摘要:预防接种不可避免会产生不良反应。受害者能够获得救济的前提是，预防接种行为与损害之间存在因果关系。日本法院在医疗事故诉讼中对因果关系的判断对预防接种领域影响深远。日本预防接种事故诉讼包括国家赔偿请求诉讼和行政诉讼，法院通过判决的形式分别对因果关系的立证标准、判断要件、举证责任等所作出的充分细致梳理，可以为我国建立预防接种领域综合救济体系提供借鉴。

    关键词:预防接种 因果关系 国家赔偿诉讼 行政诉讼

    引言

    众所周知，疫苗在减少疾病传染与流行的同时，也带着与生俱来的风险和局限，这是由疫苗本身的特质所决定的。[1]科学上对于“安全疫苗”的认知也只是基于疫苗的总体净效益，即好处大过坏处，或者说，疫苗风险在可以承受的范围内。引用某疾控专家在接受采访时的评价：“世界上本来就没有完美的疫苗。没有哪一种疫苗能提供完全的保护，而又完全没有风险。”[2]因此，即使是完全合格的疫苗，也难免存在造成受接种对象死亡或者后遗症的可能性。这一现象被日本的预防接种界形象地称为“恶魔抽签”（悪魔のくじ引き），因为谁也无法预测到合格疫苗背后的风险概率究竟会落在何人身上，谁会不幸被抽中恶魔之签而祸从天降。鉴于疫苗不良反应的发生可以被认为是个人对于社会整体安全所作出的特别牺牲，因此，国家对因预防接种致害采取救济措施已经成为各国法制中的之义。[3]

    当然，预防接种致害能够获得救济的前提是，预防接种行为与损害之间存在因果关系。如果因果关系无法证立，那么责任的追究也就成了无本之木。然而在实践中，由于预防接种事件中的损害往往是由疫苗所含生物制品和个人体质的偶合作用所致，因此对于每一例病症究竟是如何发生的，即使是运用当今最尖端的科技仍不能对此作出完全清楚的解释。基于此，当发生涉及预防接种事件的相关诉讼时，对于因果关系存否的争议也往往成为案件的争点所在。

    本文拟以日本预防接种事件中的因果关系为研究对象。作为医疗事故诉讼中的一类，本文将从医疗事故诉讼中的因果关系论展开讨论，并继而再深入探讨预防接种事件本身的因果关系。在日本，涉及预防接种事件的诉讼包括国家赔偿请求诉讼和行政诉讼这两种不同诉讼类型，并且分别形成了多份判决书和学者对判例的评述。本文旨在整理判决和学说的同时，以因果关系中立证标准以及其具体化的判断要件等为考察中心，以期寻求对预防接种事件中因果关系的简单触及。

    作为前提性的说明，诉讼中所涉因果关系的类型一般可被区分为事实上的因果关系和法律上的因果关系，而在预防接种事故诉讼中的争议主要集中在对事实上因果关系的判断。与此同时，对于侵权行为而言，事实上的因果关系又可分为责任成立的因果关系（责任根据因果关系）和赔偿范围的因果关系（责任充足因果关系），前者属于责任成立要件，而后者涉及赔偿的范围程度数额等，[4]为使得探讨对象能够相对集中，本文仅以责任根据的因果关系为探讨对象。

    一、医疗事故诉讼中因果关系的认定

    医疗行为与损害结果间是否存在因果关系已经成为医疗事故诉讼的一项重要争点，这一方面是因为医疗事故原因的千变万化以及医学手段的日新月异，另一方面也是由于治疗疾病所采取医学手段往往不可避免得存在一定的有害性，如何判定行为和损害间的因果关系成为了让每个法院头痛却又无法回避的问题。

    （一）判决的动向

    （1）输血梅毒事件，东京地裁昭和30年4月22日判决（下民集6卷4号784页）

    案件原告是一名孕妇，当时由于子宫颈肿大在东京大学医学部附属医院产科接受住院治疗。考虑到孕妇身体虚弱，医生决定对其进行输血以补充体力。不幸的是，由于供血者携带梅毒致使孕妇因此而遭受感染。由于东京大学医学部附属医院属于公立医院，原告依据日本《民法》第715条以国家为被告提起赔偿请求。被告辩称，因为无法在医学上断定输血和导致梅毒这二者之间存在因果关系，因此无须承担责任。法院判决如下：

    被告认为原告患梅毒与输血之间的因果关系无法在医学上进行断定，然而，判决中对事实的证明和科学上对事实的证明应具有本质上的差异。科学上的因果关系必须存在理论上的必然性，同时具备排除所有可能的相反证据；而判决中对因果关系的证明只需要满足经验上的可能性，并且具有排除预想程度的相反证据即可。也即，判决中对于因果关系的立证程度更接近于科学上的可能性，只需要证明结果的发生与其他相关事件不具备因果关系。

    （2）腰脊椎穿刺事件，最高裁昭和50年10月24日判决（民集29卷9号1417页）

    三岁儿童因患化脓性髓膜炎到东京大学附属医院接受住院治疗，在脱离危险之后，医生对其实施了腰脊椎穿刺手术（通过腰椎穿刺获取骨髓液并在髓腔内注入盘尼西林），手术实施15至20分钟后，患者忽然出现了呕吐痉挛等现象并产生脑出血，并由此最终导致智能障碍和运动障碍等后遗症。原告基于日本《民法》第715条对国家提起损害赔偿请求。东京高裁对因果关系作如下说明：

    不同于不允许任何存疑的自然科学的证明，医疗事故诉讼中因果关系的证明是依照经验在对于全部证据进行综合考察的基础上，对特定事实与特定结果的发生之间是否存在高度盖然性进行判断。这一判定，以正常人能够确定的真实性程度并排除合理怀疑为必要。本案中呕吐、脑出血等现象以及之后出现的后遗症都可以被认为是由于实施了腰脊椎穿刺手术而发生的，因此应当认定医疗行为和后遗症之间具有因果关系。

    自从最高裁昭和50年的这份判决运用“高度盖然性”作为医疗事故因果关系的立证标准后，之后的判决也大多沿用了这一理念。

    （二）学说的动向

    在理论界，认为对因果关系立证应采用“高度盖然性”标准首先出现在公害诉讼领域。在公害诉讼中，考虑到受害者举证困难，大多数学者都认为对因果关系的立证标准应适用“高度盖然性”学说。[5]当然，“盖然性”也并不是一个统一的概念，不同的学者对此作出了不同的解读。加藤一郎教授指出：“不同于刑事诉讼，在民事诉讼中，原告和被告各自主张的事实因果关系中只要哪一方盖然性大，哪一方就可能获胜，如果用数字表示，那么也就是只要有超过50%的盖然性，就可以认定因果关系存在”。德本镇教授认为：“为使得在公害诉讼中为举证困难的原告（受害者）降低民事救济门槛，公害诉讼中因果关系的立证标准只需满足高度盖然性即可，具体为以下两点：a、原告对遭受的公害侵权行为与损害之间的因果关系进行举证，并只需要证明因果关系的存在具有相当程度的盖然性即可；b、原告举证后，被告对不存在上述因果关系提出反证，如果被告无法否定上述因果关系，法院就应当认定存在因果关系”。[6]沢井裕教授则将公害诉讼与一般侵权诉讼相比较后认为：“立证标准的存在价值就在于，其能够在由非真正加害者的被告承担责任和真正的受害者无法得到救济之间寻找到平衡点。民事诉讼中的立证标准一般是指应达到常人对于该事实的存在能够理解的程度，当然，基于纠纷的各自不同特点，不同诉讼中的立证标准也应有所不同。例如在金钱借贷诉讼中，法院一般应设立较高的证明度；在对于原告举证困难但是救济却又相对必要的亲属关系、环境公害、药害等诉讼中，立证标准就应该有所降低。公害诉讼中高度盖然性学说的提出，就是考虑到加害者和受害者在诉讼地位上的不平等，从而在自由心证的基础上运用‘事实推定’企图实现结果公平的产物。相较于一般案件中原告所需要承担的相对严苛的举证责任来说，在公害诉讼中，高度盖然性程度已经足以。”[7]综上，虽然学者对于盖然性解读不尽相同，但是为在公害诉讼中为实现原被告地位的实质平等，对因果关系立证实行“高度盖然说”已为学界所普遍认可。

    在此基础之上，实务和理论界也开始探讨将“高度盖然说”引入医疗事故诉讼领域。田中实律师指出：“在医疗事故诉讼中也应当采用高度盖然性学说。在医疗事故诉讼中，由于医疗行为的高度专业性、裁量性以及保密性等原因会导致原告（患者）举证困难，这一点与公害事件非常相似，因此，在医疗诉讼中对因果关系的认定也应该类推适用高度盖然性说。”[8]平野克明教授也认为：“不可否认，在公害诉讼以外的场合也存在因果关系举证困难的情况。例如药害等制造物责任诉讼这一类诉讼中（包括医疗事件诉讼），高度盖然性说应当都被考虑适用。”[9]除此之外，甚至有学者认为在医疗事故诉讼中应将“高度盖然性”的程度要件再进一步放宽。[10]

    当然，也有少数学者存在一些担忧，他们认为如果一味降低立证标准，那么不仅举证责任制度可能由此而被虚置，而且本来客观的因果关系认定也可能被法官的主观意思所左右。典型代表是贺集唱教授，他指出：“为对受害者举证困难进行救济，甚至有学者提倡在证明程度上可以用‘差不多程度’盖然性、‘相当程度’盖然性、甚至‘一定程度’盖然性来取代‘高度’盖然性。这些做法事实上使得因果关系变得很难被否定，并进而虚置了举证责任制度，其结果最终会对诉讼的期待性与安定性造成损害。”[11]毕竟，解决原告举证困难的问题不应该只试图通过降低立证标准来实现，充分运用科学鉴定等方式并同时尽可能提升法官的科学素养才应是根治之道。贺集唱教授同时认为：“最重要的其实是法官自身对于自然科学的关心，平时应注意增加知识以及能力的储备从而在判决时能够充分理解鉴定书和科学文献，这远比一味降低证明程度要来得治本。”这一观点虽具备一定的合理性，但是显然对法官提出了更高的要求，由于在现阶段的相对不切实际性，其并没有被学界和实务界主流所采纳。

    （三）小结

    最高裁昭和50年的判决开创了在医疗事故诉讼降低因果关系立证标准的先河，这一做法基本得到了学界和后续判决的认可，医疗事故诉讼中对因果关系采取“高度盖然性”的立证标准成为学界和法院的通行做法。

    从理论上来说，预防接种事件作为医疗事件的一种，同样也可以在因果关系的认定中适用“高度盖然性”学说。然而不同于医疗事故单一的侵权赔偿诉讼，预防接种事件中既有针对国家侵权的国家赔偿诉讼，同时还存在针对行政给付行为的行政诉讼。因此上述笼统的推断显然过于武断，以下将根据预防接种诉讼所涉各个案件的具体不同情况，就日本法院对于预防接种因果关系的认定方式进行个别考察。

    二、预防接种国家赔偿诉讼中因果关系的认定

    （一）预防接种事件中的国家赔偿责任

    日本《国家赔偿法》第1条第1款规定：“国家或公共团体的公务员由于公权力的行使故意或过失对他人造成违法损害的，国家或公共团体对损害负赔偿责任。”基于此，当国家存在防止危险发生的注意义务时，如果违反或者没有履行应有的注意义务而导致损害发生的，则可以追究其赔偿责任，日本学界对于食品和医药品的安全确保义务所作的探讨正是有关这种注意义务的典型。[12]同样，在预防接种领域，“国家有致力于防止预防接种损害发生的责任，虽然这种责任针对全体民众而言只能够被认为是一般的、抽象的政治和行政义务；但是对接受预防接种的每一个国民来说，国家的上述责任就已经超越了政治义务的范畴，而是法律上的义务。”[13]

    当然，当涉及预防接种的国家赔偿时，诉讼中的重要环节仍是对因果关系进行认定。如果不能认定预防接种行为与生命、健康被害之间存在因果关系，那么国家责任也就无从谈起。虽然前文最高裁昭和50年医疗事故诉讼中对于民事侵权的判决思路也可沿用于国家赔偿诉讼，但是由于预防接种事件毕竟本身具有一定特性，而该特性对于因果关系的认定是否会产生特殊影响就成为判决和学界考察的重点。

    （二）判决一览

    在日本，预防接种事件的国家赔偿诉讼共形成了11份判决。以下将以这11份判决为对象，以因果关系的立证标准及判断要件为中心进行考察，试图对预防接种国家赔偿诉讼中的因果关系认定进行说明。

    （1）德岛地裁昭和49年5月17日判决（判例時報787号第105页）

    （2）东京地裁昭和52年1月31日判决（判例時報839号第21页）

    （3）东京地裁昭和53年3月30日判决（判例時報884号第36页）

    （4）札幌地裁昭和57年10月26日判决（判例時報1060号第22页）

    （5）东京地裁昭和59年5月18日判决（訴訟月報30卷11号第2011页）

    （6）名古屋地裁60年10月31日判决（訴訟月報32卷8号第1629页）

    （7）东京地裁昭和61年3月14日判决（判例時報1215号第73页）

    （8）大阪地裁昭和62年9月30日判决（訴訟月報34卷9号第1767页）

    （9）福冈地裁平成元年4月18日判决（判例時報1313号第17页）

    （10）福冈高裁平成5年8月10日判决（判例時報1471号第31页）

    （11）札幌地裁平成12年3月28日判决（訴訟月報47卷第235页）