中国卫生法学会理事会理事

上海中医药大学

张  静    （副教授）

[摘要]    医疗机构在紧急状态下，对患者亲友要求互助献血的合理请求应当予以理解和支持，并应尽力采取有效措施保证当时用血安全。临床应急用血不能机械地按照采血、供血的“三项统一”原则而造成患者生命权受到侵害。本文以《献血法》及《医疗机构临床用血管理办法》为依据，对二起案例引出的争议进行法理探讨。

[关键词]    临床应急用血；亲友互助献血；献血法；医疗纠纷；生命健康权

近年来，因输血感染、输血不当以及临床应急用血而产生的医疗纠纷不断增多，已引起社会各界的广泛关注。舆论界的监督对医疗机构临床用血的安全，以及血液制品的规范使用和管理起到了一定的促进作用。但是，不同的导向也折射出人们在思想观念上存在困惑，一些案件的处理说明了医疗机构及其相关部门对《献血法》的适用及理解上也存在着偏差。

本文力图从二起案例引起的争议出发，对紧急状态下医疗机构临床应急用血的法定条件及责任认定方面作初步的探讨与思索，以期抛砖引玉。

一、          从二起临床应急用血案例谈起

案例一：

2000年11月12日，张某因妊娠合并肝坏死血流不止，就医于巩义市人民医院。因血小板等凝血因子活性受到破坏，医院的库存血输进患者体内就哗哗流走。医院随即与省中心血站、其他医院联系支援新鲜全血，均因种种原因没有下文。眼看张某因失血过多性命难保，而医院的血又不管用，张家人提出自己献血救亲人的命，未获准许。最终，医生采集了闻讯赶到现场的子弟兵们的鲜血，张某的病情迅速得到控制。然而，正当各家媒体对此事进行正面报道宣传时，省红十字血液中心将此事作为事故上报卫生部，对医院进行了严肃处理。

   （摘自2001年5月21日《新闻午报》第七版：《法规，面对生命的质询》）

案例二、 

 怀孕三个月的吴某因脾破裂做腹腔手术急需大量A型的血，卫生院与市中心血站取得联系后，告知血液将在一小时内送到。由于情况紧急医生王某一边给吴某进行手术，一边打电话催促血站，由于天黑路远，加之有一段路坎坷不平，血站的血迟迟未到。吴某的弟弟见情况紧急两次提出要给姐姐献血，均被医院拒绝。当血站的送血员赶到时，吴某已因失血过多身亡。

   （选自2002年10月6日上海东方广播电台《东方大律师》第34期《挑战大律师》节目，笔者在此期节目中担任擂主。）

二、          临床应急用血实践中的法律争议

本文例举的二个真实案例均发生在患者生死攸关急需输血的紧急状态下，家属都提出互助献血要求，均遭拒绝，后因医院采取的措施不同，医疗结果截然相反，法律责任也明显不同。然而孰是孰非，是否应当承担责任，无论是医疗实践还是司法实践中，均存在着不同的意见。

关于巩义医院的功过是非，社会上的观点众说纷纭。一种观点认为：虽然巩义医院拯救了张某的生命，但同时违反了“血站要统一设置、血源要统一管理、血液要统一供应”的规定，应当依法严厉查处。 另一种观点，特别是作为当事者的巩义医院认为：当时的选择是唯一合情合理的方法，假如病人死亡，医院不仅会受到患者家属、社会舆论的谴责，自己也会问心有愧。作为患者张某及其家人更是疑惑不已：“法律不是保护人民的吗?那么当人民的生命受到威胁的时候，医院这样紧急抢救咋就违法了?救了人命却违了法。这怎么理解呢?”还有专家认为：医院与患者的关系首先是一种合同关系，医院有义务尽一切力量来挽救患者的生命健康，巩义医院的行为是值得肯定的。但血站质询医院所依据的法律法规其颁布初衷也是为了保护患者的生命健康。医院的行为既然是合情合理不合法，就说明有关法律法规有不合情理之处，亟需修补。[1]

对于吴某所在的医院是否应当对吴某死亡承担责任也存在两种不同观点。一种观点认为：医院当时已经是尽力抢救，根据《献血法》及有关规定，医疗机构因无法确保用血安全，拒绝家属献血救人的请求符合法律规定，因此，医院不应对吴某的死亡负责。另一种观点认为：医院以无法确保用血安全为籍口，断然拒绝了吴某家属要求献血救人的苦苦哀求，不采取其它切实可行的抢救措施，只是一味强调等待血站送血，当血站的血送到时，病人已经死亡，“确保安全”从何谈起？因此，医院应对吴某的死亡负责。

那么，医疗机构在紧急状态下的应急用血是否也必须严格按照“三项统一”原则？上述两家医院是否应当承担过错责任？是非功过应当如何认定？《献血法》是否真的存在不合情理之处？

三、          临床应急用血的性质及其法定条件

输血是一种医疗行为，是对各种原因引起的失血、贫血、低血压、低血容量、低血色素等患者采取的一种重要的医疗措施。正确的输血，可使生命垂危的患者达到起死回生的作用，但是错误的输血也可以危害患者的身体健康甚至夺取患者的生命。[2]

临床应急输血是急救医疗行为中的一种紧急医学措施，是对急诊患者进行抢救的一种不可缺少的治疗手段。但是，输血也存在一定的医疗风险，其可能因种种原因引起不良反应及急性并发症[3]。正因为如此，《中华人民共和国献血法》规定了“血站是采集、提供临床用血的机构。” 同时《献血法》也规定了“为保障公民急救用血，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全”。《医疗机构临床用血管理办法》规定医疗机构在具备以下条件时可以采集血液：“1.边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；2.危急病人生命急需输血，而其他医疗措施所不能替代；3.具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原，丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。”这些规定说明了《献血法》及其有关规定正是考虑到医疗机构临床应急用血的几种特殊状况，为医院应急用血采集血液及患者家属、亲友互助献血提供了法定条件。因此，从某种程度上说，医疗机构在紧急状态下用血倘若必须严格按照“三项统一”原则，那么，相关“应急用血规定”势必成为一纸空文。

四、          对二个案件责任认定的法理分析

如果从既符合医学标准又符合社会互助精神出发，去理解《中华人民共和国献血法》及《医疗事故处理条例》的立法本意，我们不难看出相关法律法规的立法宗旨是保护无过错的紧急医疗行为，目的是维护公民的生命健康权。因此，认定医疗机构是否需要承担责任的依据是其在实施临床应急用血医疗行为时是否存在过错。

（一）巩义市医院没有过错

以采集子弟兵们鲜血，挽救张某生命的巩义市医院  ，面对生死抉择，作出了医疗机构正确的选择；在整个医疗活动中恪尽职守，履行了救死扶伤的神圣职责，无任何过错。理由是：在主观上，巩义市医院的医务人员既无故意也无过失损害患者生命健康的心理状态，其主观心理状态及行为目的是积极治病救人；客观上，及时采取紧急抢救措施，挽救了垂危的生命；在法律后果上并未造成患者死亡或伤残等不良后果，确保了患者的用血安全，因此并不符合承担责任的法定要件。这种行为既合情合理，也符合法律，不应受到有关部门的处罚。试想，如果医院当初一味地等血，而病人的情况已难以为继，其结果可想而知。这样的话，医院虽然符合采血用血“三项统一”的规定，却违背了《中华人民共和国执业医师法》 “对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不应拒绝急救措施” 的规定，也与我国《宪法》、《民法通则》保护公民生命健康权的规定及其精神相背离。因此，追究医院责任的做法是片面理解《献血法》，机械地适用法律法规的表现。

（二）吴某所在的医院对吴某死亡应当承担责任

因为当时吴某处于“危急病人生命急需输血，而其他医疗措施所不能替代”的特定状况，这就具备应急用血临时采集血液法定的条件，但该院却以无法确保安全为借口，拒绝采集患者亲友血液，这就是不作为形式下的过错。法律规定的确保“采血用血安全”，目的是要求医院履行必要的常规检验、检测手段，当时情况下认定安全即可。因为目前的检测技术，即使血站的“合格血液”也会因为 “窗口期”和“漏检率”等因素，无法确保绝对安全。因此，《医疗事故处理条例》第33条将“无过错输血感染造成不良后果的”规定为不属于医疗事故的六种情形之一，这是医疗机构在无过错输血后仍给患者造成不良后果的一个免责条款。所以，面对生死，医院既不询问自愿献血的患者弟弟的健康状况，也不作血型鉴定和交叉配血等任何检测工作，又没有更好的止血措施或其它医疗措施可以避免吴某死亡，只顾《献血法》上的“确保安全条款”，强调等待血站送血，然而，“血”到“人”亡。因此，这种行为本身就具有盲目性，属于过于自信的过失，也是法律上的不作为。患者已经失去生命，“确保安全”又有何意义？

五、案件引起的思索

（一）   “确保安全”规定与许可“应急用血”的条款并不矛盾

《献血法》规定医疗机构要“确保采血用血安全”，是为了防止某些医疗机构为谋取非法利益，违反国家规定的临床采血、用血安全标准，给患者造成不应有的健康损害；而给予医疗机构应急用血需要临时采集血液的条件，目的也是为了挽救危急病人的生命，保障公民的生命健康权。尽管法律规定中“但书”的内容对前款有所限制，但两者的宗旨与目的是一致的。

（二）区分“平时用血”和“应急用血”的用血条件有助于正确理解法律

医疗机构及有关部门之所以会机械片面地执行 “确保安全条款”，其根源是对有关法规的理解和执行不全面，只机械地强调《献血法》的确保安全条款，忽略了应急用血的许可条款，混淆了法律对“平时用血”和“应急用血”规定的区别，最后势必损害患者利益，这也是吴某所在的医疗机构应当承担过错责任的主要原因。

（三）生命权与健康权发生冲突时应当如何取舍

医疗活动中，紧急状态下应当首先关注患者生命的重要性，还是强调避免尚不确定的健康损害，这是本文所涉及的两个案件值得人们深思的关键。

生命和健康是每个公民的最高人格利益，是每个人存在的前提。生命权是自然人以其性命维持和安全利益为内容的人格权。健康权是公民以其身体的生理机能的完整性和保持持续、稳定、良好的心理状态为内容的权利。[4]生命权和健康权都是一种人身权，但两者的关系，法律并没有明确的规定。就笔者个人观点而言：没有生命就谈不上健康，没有健康，生命的质量也会受到影响。从现代生命伦理学观点看，生，是自然人最本能的愿望，生能为社会作贡献，能使家庭团聚，共享天伦之乐。生，是人之所以成为人的一个基本前提。当然，在这里，我们并不否定健康权的重要性，因为健康能够提升生命的质量。身患不治之症，长期忍受病痛折磨，确也有生不如死之感。然而，在医疗活动中，“先救命，后治病”是急救工作的原则。[5]没有生命，何来健康？在两个案件中，吴某所在医院强调为“确保安全”等待血站送血，然而血到之时，患者已经失去生命，“确保安全”的目的显然实现不了。巩义医院在应急状态下采取应急输血措施，子弟兵们的鲜血虽然在当时无法保证绝对安全，但最终是挽救了患者的生命，达到了安全的目的。

救死扶伤是医务人员的天职，紧急状态下，当患者的生命权与健康权发生冲突时，价值小的准则应当服从价值大的准则。面对生死选择，利弊大小，显而易见，故答案是不容质疑的。

（四）互助献血若有损害, 属于紧急避险

紧急状态下允许互助献血并不必然造成损害，拒绝互助献血延误良机后果必然不堪设想，故互助献血若有损害也属紧急避险。

《医疗事故处理条例》第33条第1项规定：在紧急状态下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。我国《刑法》规定：为了使本人或他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危险，不得已采取的紧急避险行为，造成损害的，不负刑事责任。《民法通则》规定：因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任。由此可见，互助献血后即使事后出现不良后果，面对生死抉择，为了保全较大的利益（生命权）而损害较小的利益（健康权），既符合法律上避险行为的特征，也符合医学上“先救命，后治病”的急诊诊疗常规。

（五）相关规定有待进一步明确完善

临床应急用血，在急救医疗措施中并不鲜见，若对急救措施强加苛刻的条件，势必导致医疗机构在急救病人需要输血时，瞻前顾后，犹豫不决，还可能因怕担风险而拒绝采用必要的输血急救措施。事实上，《献血法》已明确规定医疗机构临床应急用血，可以临时采集血液，鼓励患者家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。只是同条第二款的“但书”对“前款”有所限制；《医疗机构临床用血管理办法》规定了医疗机构在符合三个条件时可以临时采集血液，但这三项条件系必要条件还是充分条件法律并未明确，医疗机构及其医务人员就难以正确理解法律。当然，从条款的逻辑含义上看，若要求三项条件必须同时具备，显然缺乏可操作性。因此，进一步修改完善《献血法》的规定，使条文的表述能够更加明确清晰，对增强医务人员救死扶伤的积极性和创造性，减缓医患矛盾，维护医患双方的合法利益均有裨益。

（六）建议医疗机构制定应急用血协议，明确医患双方权利义务

鉴于类似案件时有发生，医疗机构或其主管部门应当依法制定相应的应急用血协议，明确医患双方权利义务，着重强调紧急状态下应急用血特殊性，并告知可能存在的医疗风险及利弊得失，供患者及其亲属选择。这样既保障了供血者、受血者的知情权，也取得了患者及其家属对医疗活动的理解，更为医疗机构日后免除相关责任、避免讼累提供书面依据。 

综上所述，急救中的输血行为是一种重要的医学措施，但是医务人员在实施该医疗措施时应当全面充分地正确了解、掌握相关法律、法规，这是必须具备的基本素质。当然，相关的法律、法规也应进一步健全和完善，只有这样，医务人员面对急、危、重患者才能迅速做出有效反应，果断采取有力措施，提高抢救成功率。

参考文献      

[1]   陈真. 法规，面对生命的质询.摘自2001年5月21日《新闻午报》第七版：

[2]   王传益  孙晓金.  最新医疗事故认定与法律处理实务全书. 中国物价出版社 1999.4  135

[3]  陈镜合 周海平 朱敏.中西医结合内科危重急症诊疗手册. 广东高等教育出版社.1998.8.  233~234

[4]  高言  柴春英.  人身权法理解适用与案例评析. 人民法院出版社. 1997.5  12~14

[5]  楼滨城  .危重病情判断及急诊科工作方法  http ://www .em120. com/expert/article. Asp 2003-6-6 11:18:53