【摘 要】传统的“事故链”思维通过简单线性“归因”的方式对公共卫生应急系统中的个别因素进行优化，无法实现整个系统的改善。安全冗余作为一种理念，旨在增加系统应对风险的适应性。公共卫生应急系统的各个功能子系统在功能分化的前提下，着力提升自身的复杂性（选择的多种可能性），通过结构间的耦合机制，增强整个公共卫生应急全系统的稳定性，从而更加有效地应对公共卫生风险。我国现有的公共卫生应急系统明显不符合安全冗余的应急理念，突出表现为风险信息来源单一且传输过程易受干扰，决策节点高置且单一影响应急决策效率，政府内部的权力整合机制受到削弱，基于常规情景假设的应急准备造成能力差距，短时间尺度的物资保障能力不足。应当在充分辨识系统脆弱性的基础上，以提升安全冗余为中心完善公共卫生应急系统，重点是实现疫情监测方式和监测渠道的多元化，下移和分散疫情防控的决策节点，重建政府的应急管理日常办事机构，将应急准备转向极端情景假设，并基于峰值需求进行应急物资储备。
【关键词】公共卫生应急系统；事故链；系统安全观；安全冗余
一、引言
新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）是近百年来人类遭遇的影响范围最广的全球性大流行病，对全世界是一次严重危机和严峻考验。对于中国来说，新冠肺炎疫情是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。经过艰苦卓绝的努力，中国付出巨大代价和牺牲，有力扭转了疫情局势，疫情防控阻击战取得重大战略成果，维护了人民生命安全和身体健康，为维护地区和世界公共卫生安全作出了重要贡献。对于我国公共卫生应急体系在此次大考中的得失，习近平总书记2020年2月3日在中央政治局常委会会议研究应对疫情工作时的讲话已经提出“要针对这次疫情应对中暴露出来的短板和不足，健全国家应急管理体系，提高处理急难险重任务能力。”3月10日他在武汉考察时又指出“要放眼长远，总结经验教训，加快补齐治理体系的短板和弱项，为保障人民生命安全和身体健康筑牢制度防线。”在2月5日的中央全面依法治国委员会第三次会议、2月14日的中央全面深化改革委员会第十二次会议、6月2日的专家学者座谈会等重要场合，习近平总书记也多次对完善我国公共卫生应急体系提出具体要求。
新冠肺炎疫情开始以来，对于如何完善我国公共卫生应急体系，学术界提出了很多建议。但是，现有研究普遍没有注意到，此次疫情防控中被广泛讨论的很多问题在2003年的“非典”中也曾以类似方式被讨论过。而支撑公共卫生应急体系的几部主干性法律法规，也都是在“非典”之后为了解决这些问题而制定、修订的。但是，这些问题在新冠肺炎疫情中再次出现。例如，为了解决“非典”中的信息报告不及时、不顺畅问题，《突发公共卫生事件应急条例》明确限定了传染病监测机构和医疗机构发现疫情之后向县级卫生部门报告，后者再通过政府系统层层上报的期限，按照这套制度，疫情从基层到达国务院最多不超过9小时。但是，新冠肺炎疫情发生后，我们仍在谈论如何确保疫情报告的及时性。再如，为了解决“非典”暴露出来的政府系统中条块分割、衔接不畅的问题，《突发事件应对法》确立了属地管理为主的体制。但在新冠肺炎疫情中，时任武汉市市长周先旺接受央视直播采访时却说“元月20日，国务院召开常务会议，确定了这个病作为乙类传染病，并进行甲类传染病的管理，而且要求属地负责，从这之后，我们认为我们的工作就主动多了。”言下之意是在1月20日之前，关于疫情防控是否以属地管理为主，至少还存在着一些疑问。又如，“非典”期间北大人民医院出现了严重的院内感染，《传染病防治法》在2004年修订时为此专门增加了第51条，对防止院内感染做出明确规定。而在新冠肺炎疫情中，这家医院又出现了严重的院内感染。
中国的公共卫生应急体系总体上经受住了新冠肺炎疫情的考验，也暴露了一些需要继续解决的具体问题。但和这些具体问题比起来，更加值得反思的是，我们建构整个公共卫生应急体系的思路是否正确？如果基本思路是有问题的，那么，无论我们如何完善各种具体制度，始终都会面临系统性风险。从系统安全的角度来看，任何制度系统的运行都不可能是完美的，总会出现这样那样的问题。最重要的是，如何在这个系统的某些部分出现问题的情况下，仍然确保系统在整体上是可靠的？这就要求我们在讨论公共卫生应急体系的变革时，首先实现观察视角的整体迁移。
二、“事故链”逻辑的失败和基于系统论的视角迁移
我们针对绝大多数问题的解题思路是“归因”，认为找到原因就是找到了“万能钥匙”，解决了“原因”也就解决了问题，这就是简单的因果链思维。在社会生活中，我们应用这种思维模式的不同变种，研究因变量Y和自变量X1，X2，……Xn之间的因果关系。在包括传染病防控在内的应急管理中，我们也长期秉持简单因果链思维，认为公共危机的发生就是由于系统中的个别事件、个别部位出现了故障，并通过因果链导致后续的一系列部位、环节失效，最终引起灾难性后果。因此，找到并改善这些失效的部位，切断事故因果链就可以防止危机再次发生。这就是应急管理中传统的“事故链”逻辑。
“非典”之后，我们对公共卫生应急系统的改善所运用的就是“事故链”逻辑。当时，我们认为疫情上报不及时是导致政府行动迟缓的原因，就在《突发公共卫生事件应急条例》中将信息上报的每一个环节都尽量压缩时间。我们接着发现，只规定严格的疫情上报期限还不够，因为下级组织可能出于各种各样的动机谎报、瞒报、迟报，因此，我们一方面在《传染病防治法》和《突发事件应对法》中对这些行为规定了严厉的责任，另一方面建设了国家传染病信息网络直报系统。我们在“非典”之后还认识到，不能灵活地将新发传染病纳入法定目录是影响疫情处置的一个重要因素，就修改《传染病防治法》赋予国家卫生部门调整乙类、丙类传染病目录并在报国务院同意后采取甲类传染病防控措施的权限。我们在“非典”之后对公共卫生应急系统上述问题的识别是准确的，采取的改进措施也是有针对性的，并对这套经过完善的系统充满了信心。在2019年3月的全国政协十三届二次会议小组讨论上，中国疾控中心主任高福院士就曾表示，“SARS事件不会有了，这得益于我国传染病监测网络建设得很好，病毒来了我们可以挡住它。”
但从已经披露出来的情况来看，国家传染病信息网络直报系统在新冠疫情初期并没有立即运行。原因是系统所设置的不明原因肺炎病例信息填报操作不便；而系统实际运行中也没有真正实现无纸化的网络直报，临床医生仍然需要填写纸质材料交给医院主管科室后再录入系统。另一个重要的不利因素是，疫情暴发在春节前夕，国内正处于人口大规模跨区域流动的“春运”期间，而各地为了制造团圆、祥和气氛也都在举办一些大中型群众活动，在突发传染病疫情的情境下，这都变成了一种有组织的风险行为。我们可以发现，这些对疫情防控前期工作造成不利影响的原因，已经超越了制度设计本身，指向了更复杂的因素。这些因素根深蒂固，并不源于制度设计本身的缺陷，而是和某些组织性、社会性乃至文化性原因相关，很多研究者不约而同地指出了这一点。任何一个应急管理系统，无论具体制度如何设计，实际运行中都无法脱离各种复杂组织性、社会性、文化性因素的影响。只不过，在不同国家，在不同领域，这些因素的具体表现和作用方式有所不同而已。制度上的改进无法完全消除这些因素，它们中的某一个或几个总会在某个时候“跳出来”阻碍系统运行。如果我们自以为从某次教训中找到了一些这样的因素，孜孜以求于通过为系统打“补丁”的方式来消灭它们，那么，在下一次危机来临时，还会出现另外一些基于组织性、社会性、文化性因素的故障，再次造成系统失灵。因此，继续沿着“事故链”逻辑去探求公共卫生应急系统的变革之道，永远都走不出“治标不治本”的困境。就像西蒙诺维奇所说的那样：“人们往往认为管理问题由外部事件引起……或许，系统内部结构对问题成因的影响比外部事件更大。许多人试图通过一系列特定事件如何形成长期的行为模式来深入研究问题。这种因果关系导向的思维方式，无法提出改进不良系统表征的有效方法。即使一直持续这个过程，也难以确定改善系统表征的具体措施。”
从人类生活的基本经验出发，但凡某一现象——不论是天文、地理、物理还是社会现象——重复出现，人们都倾向于挖掘出某种规律性的东西，或曰“逻辑”。但是，天文、地理或物理等现象的逻辑是科学性的，而社会性问题则无法回避人和组织的不确定性，这使得经由f（x）运算而解决或者解释问题的科学逻辑在社会性问题上较为无力。然而，社会性问题如果都是弥散的，那就意味着社会是无序的，而无序的社会则根本不具有“社会性”。这就是说，社会性问题也有一定的规律性和普遍性，而赋予社会性问题规律性和普遍性特征的，则是作为社会框架的包括体制和机制在内的系统结构。除了纯粹的自然灾害之外，作为社会性问题的重大突发事件的发生和演变规律，也只有在这样的系统结构之下才能获得合理解释。现代系统安全观认为，重大突发事件是在整个社会系统诸子系统交互过程中涌现的，一般不能绝对归因于单一变量的异化或者个别局部的失效。和自然界相比较而言，社会系统自身的复杂性和脆弱性几乎是“自我指涉”地形成了一种孕灾环境。
公共卫生应急系统作为一个复杂且开放的巨系统，主要由五个功能分化的子系统构成：信息子系统，负责疫情信息的获取和传输；决策子系统，通过设置合理的决策节点对信息做出处理；权力子系统，赋予政府以处置危机的权能；准备子系统，根据情景假设进行应急能力准备；保障子系统，实现短时间内应急资源的保障和配置。这些子系统在整个公共卫生应急系统的约束和要求之下，形成立体化、全方位的安全管理系统网络，而子系统对总系统呈现的则是“及时准确反映问题并做好信息交互”的执行力和反馈机制。当某一个或几个子系统失效，就会使得其向总系统的反馈受阻或者失误，公共卫生危机扩散的风险就会逐步增加，这就是所谓系统中风险的涌现性，最终会导致系统性的溃败。相应地，对于突发公共卫生事件的应对而言，长期被信奉和沿用的因果关系判定和事故链模型，就难以继续被“独断式”地适用了。因为，公共卫生安全是系统意义上而非个体或者局部意义上的安全，重大公共卫生事件的发生演变涉及整个社会系统，并且是在复杂社会系统内部各子系统的非线性交互和多元耦合的情形下发生的。因此，如果我们在每一次危机发生之后，仅仅将其“归因”于公共卫生应急系统中的某些个别因素并进行优化，最终仍然无法实现整个系统的改善，因为系统的脆弱性仍然没有得到根本解决。这就是为何我们自认为在“非典”之后已经针对性地改善了公共卫生应急系统中的薄弱环节，而这个系统在新冠肺炎疫情中又暴露出脆弱性的原因所在。
如果我们转而从系统整体运行的视角来观察重大公共卫生事件是如何发生并造成损失的，进而思考变革之道，就会有不一样的发现。在新的视角下，我们首先应当承认在任何安全系统的运行中，某些错误因素（尤其是个别人的失误乃至渎职）和局部故障是不可能被绝对避免的，无论我们如何努力地去发现这些局部问题并修复它们，它们中的一个或者几个总是会基于这样那样的复杂原因出现。当然，这并不意味着我们对局部问题的解决应该无动于衷，而是意味着我们应当仅仅把解决这个层面的问题看作避免危机的必要非充分条件。超越这一层面、基于系统安全视角的思维方式是，我们必须努力建立起一种容错机制，使公共卫生应急系统中的各个局部在某些不可能完全避免的错误因素作用下发生故障时，有其他替代性机制快速地进行填补，从而阻断这种局部故障所带来的子系统失灵以及随之而来的总系统崩溃。
三、对公共卫生应急系统安全冗余度的检视
“事故链”逻辑的失败，直接导致了基于系统论的观察视角的迁移。但系统论提供的仅仅一个观察视角，我们还需要引入一个能够对其进行有效分析的概念工具——安全冗余。安全冗余最初是一个技术概念，指的是在系统中重复配置一些部件，当某些部件发生故障时，冗余配置的部件就会介入并承担故障部件的工作，由此减少系统的故障率。在机械和工程等技术系统的安全管理中，安全冗余的设计得到了广泛应用。这对我国公共卫生应急来说，是极富启发意义的。但是，与安全冗余在机械和工程等技术系统中作为一种操作机制所不同的是，在公共卫生应急系统视域内，安全冗余实际上是作为一种理念存在的，其主旨在于增加系统应对风险的适应性。公共卫生应急系统的各个功能子系统在功能分化的前提下，着力提升自身的复杂性（选择的多种可能性），通过结构间的耦合机制，增强整个公共卫生应急全系统的稳定性，从而降低风险。现代社会中发生的公共卫生事件具有高度复杂性，灾变行为——比如新型病毒的出现并不能直接导致事件的发生，事件的发生是灾变行为和公共卫生应急系统本身脆弱性涌现相互作用的结果。这种脆弱性的涌现，可能来自于对风险缺乏感知或无力辨识，更可能来源于未能提供与这种风险相匹配的应急资源，或者由于缺乏整合这些资源的能力。习近平总书记在参加十三届全国人大三次会议湖北代表团审议时所强调的“坚持整体谋划、系统重塑、全面提升”，就是对基于系统脆弱性的公共卫生应急体系改革方案的高度概括。决定公共卫生应急系统脆弱性的因素有很多，但在很多因素——比如人的生物特性、医学水平、政府的财力等——基本给定的情况下，脆弱性主要取决于系统设计上的安全冗余度。换句话说，在面对灾变行为冲击的情况下，是否有足够多的备份设计为系统提供多重保护，使其免于因为某些局部障碍的互相耦合而演变为系统性崩溃，这是识别系统脆弱性的最重要标准。我们可以运用这一标准，对我国公共卫生应急系统中的各个部分做一检视。
（一）信息子系统：信源单一且传输过程易受干扰
应急决策本质上是一个对危机信息进行处理的过程：首先是获取，即让已经出现的危机信息进入政府系统；其次是传输，即使信息到达决策节点；最后是研判，即决策者根据到达自己手上的信息作出判断。因此，在源头上解决信息获取和传输的及时性、准确性，是有效应对突发公共卫生事件的首要前提。
目前的传染病监测机制是以医院为中心的，因此，必须确保医院能够及时将传染病信息报告上来，并尽快抵达政府决策层。“非典”之后，我们规定医疗机构报告传染病信息的期限，建立国家网络直报系统，都是为了确保这一点。但无论是逐级上报还是网络直报，这些工作都需要由人来完成，而人的行为模式有可能因为各种各样的原因被扭曲；一些人为因素的相互作用还会产生风险振荡效应，突破原有的风险防线，造成病毒在时空维度的快速扩散。在新冠肺炎疫情前期，国家传染病网络直报系统没有立即运行，原因包括：第一，临床医生发现不明原因肺炎病人之后，一般不敢直接确定这就是新发传染病，因为新发传染病毕竟是极小概率事件。在新发传染病和其他疾病容易混淆的情况下，就更不容易引起医生的注意。第二，临床医生报告新发传染病并不方便，一方面是因为直报系统中疑似新发传染病的报告比较繁琐，临床医生工作压力很大，繁琐的填报会进一步加重其负担；另一方面，临床医生报告病例之后，疾控机构必然要开展流行病学调查，如果事后证明报告错误，临床医生会面临一定心理压力。第三，网络直报无法完全避免人为介入。一方面是因为实际操作中，疑似新发传染病的报告并不是由医生直接在系统上操作，而是填写纸质报告交给医院的传染病主管科室上报网络，而由于信息敏感，主管科室还可能在直报前报告医院领导，这就会触发医院——地方CDC——地方卫生部门——地方政府的横向信息传输链条，打开人为介入窗口；另一方面是因为临床医生发现疑似新发传染病之后，出于审慎起见通常会报请医院组织会诊，同样会触发上述的横向信息传输链条。
正因为传染病信息监测对医院的病例报告存在绝对依赖，而这个环节又面临着太多能够导致制度执行偏离的复杂因素，决定了其必然是公共卫生应急系统中最脆弱的一个部位。
（二）决策子系统：决策节点高置且单一影响效率
对于传染病防控中的几个关键决策，目前法律、法规对决策节点的设置都比较高，而且比较少。在新冠肺炎疫情中，可以宣布预警的决策节点有两个（国家卫健委和湖北省政府），可以公布疫情信息的决策节点有两个（国家卫健委和湖北省卫健委），将新冠肺炎列入法定传染病目录的决策节点有一个（国家卫健委）。这些决策节点在整个政府系统中所处的位置都比较高，在这个链条中，决策信息从最初进入政府系统（区疾控中心）到达省卫健委，需要经过三个节点；到达湖北省政府或国家卫健委，需要经过四个节点；如果考虑到最终的关键决策实际上是由中央做出的，则需要经过五个节点。决策节点设置高、数量少，有利于高层掌握全局信息，保障决策的准确性、权威性和统一性，以便在决策做出之后向下级组织释放清晰、准确的信号，以利于统一执行。这是由现代官僚制政府的科层式设计所决定的，这样的决策模式在常规情况下是有效的，有利于保障重大决策的科学性和政令的统一性，并通过有效的组织管理来达到提高效率的目的。但在应急管理系统中，复制这样的模式会影响应急决策的及时性，而决策不及时对于危机应对往往是致命的。
首先，决策节点设置得越高，信息到达决策层需要经过的中间层级就越多。信息的传递每经过一个层级，这个层次都要对信息进行一次处理，都需要加入这个层级对信息的判断，即使并不改变信息的真实性，也是需要时间的。同时，每个中间层级都可能出于复杂的动机去筛选、扭曲甚至隐瞒信息，信息上传所经过的层级越多，受到干扰的风险就越大。在一个金字塔形的科层结构下，基层收集的信息经过层层过滤、传到上级手中时，最后剩下的只是其中的一小部分而已。实际上，即使下级组织既不截留也不过滤这些信息，仅仅在信息的描述上作出一点对自己有利的修饰——这是一种不可避免的“基层理性”——而上级组织要去发现这样的“猫腻”并核实信息，就要付出包括时间在内的巨大成本。无论是压缩每个层级的上报时间，还是建立基层直通顶层的直报系统，都无法完全消除这样的风险。
其次，决策节点设置得越高，就越会追求决策的准确性和权威性，就越需要对决策信息反复求证，也会导致决策迟缓。现有的公共卫生应急管理体系把关键决策权配置在国家层面，有的同时配置在省级层面，这意味着决策一旦做出至少影响全省，甚至影响全国。而且，无论是国家主管部门还是省级政府，在整个政府系统中都处于很高的位置，在重大决策中对维护自身权威的诉求十分强烈。这些机关在做出重大决策时所面临的压力是巨大的，一定会慎而又慎，没有十足把握不会做出决策。然而，内容正确但是迟缓和范围不及的应急决策不能有效克服危机，因此必须设置时间和空间的限制。一旦符合条件就应及时做出决策，不允许犹豫和逃避，或者采用所谓“内紧外松”的投机措施。
总之，常规情况下的科层制组织以中心化为特征的决策机制在面临风险决策任务时劣势明显，难以及时对重大风险作出响应，需要作出积极的组织变革。
（三）权力子系统：政府内部的权力整合机制受到削弱
“非典”之后，我国部门分工、以“条”为主的应急体制向政府统筹协调、以“块”为主转型，并在2007年的《突发事件应对法》中被确立下来。这种组织上的变革使得政府在面对重大突发事件时，能够更好地整合权力、信息和资源。但是，政府本身并不是一个单纯基于应急管理进行功能设计的组织，“全政府”应急体制的运行需要一定的机制进行支撑。对于公共卫生应急来说，这样的权力整合机制主要有两个。一个是2006年之后，从国务院到县级以上政府普遍依托政府办公厅（室）设立的办事机构——应急管理办公室（简称应急办）。应急办定位为政府在应急管理方面的参谋、助手，代表政府履行应急值守、信息沟通、决策辅助职能，也对各部门的一些应急管理工作进行统筹协调，比如指导编制应急预案。另一个是2009年为了应对H1N1甲型流感，中国建立了由卫生部牵头的多部门联防联控工作机制。在联防联控工作机制下，33个部门（后扩展为38个部门）和单位组成了综合、口岸、医疗、保障、宣传、对外合作、科技、畜牧兽医等8个工作组以及“甲流”防控工作专家委员会，形成了“8+1”的联防联控格局。
2018年的国家机构改革决定组建应急管理部门，将原来分散在11个部门的13项应急管理职能整合到该部门当中。原来的各级政府应急办被撤销，并入了新组建的应急管理部（厅、局）。但是，大多数政府应急办只是人员转隶，其原来承担的机构职能并没有相应地转移到应急管理部门中去。新组建的应急管理部门承担的主要是自然灾害防治、安全生产监管和综合应急救援职能，和政府的其他部门是平行关系，虽然名为“应急管理”，却没有代表本级政府在应急管理领域协调其他部门的职权。对于突发公共卫生事件来说，原来两个支撑“全政府”应对模式的机制只剩下了联防联控机制一个，这就增加了公共卫生应急系统中权力整合子系统的脆弱性。
首先，联控联防机制是一个临时性整合机制，而应急办对政府应急整合能力的支撑却是日常性的。除了国务院和2009年受H1N1甲型流感疫情影响较重的部分地区外，其他地区并没有建立过传染病联防联控机制。在新冠肺炎疫情中，国务院联防联控机制重启，各地也仿照启动类似机制，但大多数地区之前并没有运行该机制的经验。即使是那些曾经启动过这一机制的地方，因为事隔多年，人事更替，再次运用时仍然是“新手上路”。对于一个不会被频繁运用的临时性协调机制来说，这本身就是固有的缺陷，即每次启动时都需要重新学习、重新熟悉、重新磨合。而政府应急办则是一个常设性的办事机构，在这个机构存在的十多年时间里，对其作用大小确实存在一些争议。但大多数人都承认如下两点：一是应急办设立在政府办公厅（室）中，本身级别虽不高，但毕竟代表政府，对于跨部门的应急管理工作能够发挥一定综合协调作用；二是应急办的工作人员长期经受大大小小突发事件的考验，积累了不少经验，在面对重大事件时能够为政府主要领导的决策提供辅助。那么，对于那些缺乏联防联控机制运行经验，或者该机制运行效果不佳的地方政府，依托日常化的应急办来实现对疫情防控工作的跨部门协调，至少是一个不那么差的选择。在新冠肺炎疫情防控中，也有个别地方（如深圳市）就依托应急管理局继续保留原政府应急办的协调职能，主要依靠原来的这套机制实现跨部门权力整合。而对于大多数地方政府来说，应急办的撤销却使其减少了一个选项。
其次，联防联控机制的作用主要体现在执行阶段，而应急办的跨部门整合作用还体现在决策阶段。联防联控的优势在于参与部门直接对疫情防控的某一方面负有职责，并直接掌握应急行政权和资源，这一点是作为内设办事机构、没有“实权”的应急办所不能比拟的。但我们必须看到，联防联控机制是在政府就疫情防控做出决策之后才启动的，是一种执行环节的权力整合机制，对于决策做出前的风险识别和决策辅助难以发挥作用。应急办的优势恰恰体现在信息和决策视角的整合上，应急办的存在一方面加强了各部门在应急领域的横向信息联系，各部门在日常管理中出现了突发事件、发现了风险信息，可以及时通过该机构汇总到政府，有利于党政主要领导及时掌握全局情势；另一方面能够整合各部门基于自身部门视角提出的决策建议，协助党政主要领导形成基于全局视角的应急决策方案。因此，联防联控机制和应急办在政府内部发挥的跨部门整合功能存在互补关系，应急办的撤销削弱了政府在这方面的能力。
（四）准备子系统：常规情景假设造成能力差距
应急准备是应急管理的基本环节之一，主要包括应急预案编制，人员培训和演练，以及物资、装备和通信保障等。应急准备应当按照“情景—任务—能力”的步骤实施，首先假定人们可能面临何种性质、类型、规模和后果的突发事件，再根据这个情景假设去确定在危机应对中需要完成什么任务，最后将这些任务分解为各种具体的能力准备目标。因此，情景假设是应急准备的起点，应急准备的水平能够达到何种程度，首先取决于人们假定在将来面临什么样的危机情景。
尽管经历过“非典”这样的重大公共卫生事件，但长期以来，我国的公共卫生应急体系在能力准备上仍立足于常规情景。武汉军运会半年多前的公共卫生应急演练以一例输入性中东呼吸综合征病人作为情景假设，这就是一个常规情景。这种演练对于保持和提升常规性医疗应急能力和应对小规模公共卫生事件具有意义，但和新冠肺炎疫情这样的极端事件完全不具有可比性。我们之所以一直没有将极端事件作为公共卫生应急准备的情景假设，背后有制度上的制约。一方面，不同类型突发事件的日常应对是由多个政府部门分工负责的，政府对机构、编制、资金、物资等资源甚至主要领导注意力的分配都是需要兼顾平衡的。如果按照极端情景假设来进行某类突发事件的应急准备，就需要将各种资源向这个领域、这个部门大幅度倾斜，还要调动很多其他部门的力量进行配合，势必打破部门间资源分配的平衡。除非某个事项被上升到重要战略地位，否则不可能在政府系统中做到这一点。另一方面，应急准备的绩效显示度低，在没有发生重大危机的情况下，按照极端情景假设进行准备的应急体系得不到检验，不但绩效难以评价，其各种资源准备还会呈现出冗余状态，会被认为是浪费公共资源。
（五）保障子系统：短时间尺度的物资保障能力不足
如果把物资保障放在一个较长的时间尺度上考察，包括公共卫生事件在内，中国的应急体系足够强大，因为我国工业门类齐全，有着号称“世界工厂”的强大生产能力。但是，如果我们考察危机暴发之后短时间尺度内的物资保障能力，则短板仍很明显，口罩、防护服、护目镜、消毒水等医疗物资在新冠疫情前期一度紧缺，并在相当长一段时间内只能维持“紧平衡”。其原因除了和没有从极端情景假设出发进行应急准备相对应，在物资储备上也没有按照“峰值需求”来考虑外，还包括如下两点：
首先，应急物资储备呈碎片化状态，难以互为备份。应急物资保障涉及到政府系统内部纵、横向的事权、财权划分，长期以来，各类物资的储备责任按照部门职能进行纵向切割，导致各类储备物资的品种、规模、结构之间协调不足。应急物资包括中央储备和地方储备，各级储备在不同部门之间也各成体系。将所有的应急物资储备职能都交给一个部门去统一行使是不现实的，但是，为应急储备物资建立一个在紧急情况下可以统一调度的信息系统完全是可行的。由于缺乏这样的信息系统，应急物资储备实际上并不成体系，而是被分割为一个个规模不等的小系统。即使各层级、地区、部门的物资储备能力加总在一起规模可观，但由于彼此分割，在必要时不能快速统一调度，难以互为备份。当每一个小系统单独面对大规模的突发事件时，就很容易被瞬时增长的物资保障需求击穿，成为应急体系中的软肋。
其次，受制于应急市场的规模，应急物资的生产能力储备水平还比较低。应急系统维持高比例的实物储备是不现实的，主要依靠生产能力储备，也就是将应急物资储备的大部分任务交给市场去完成。在新冠肺炎疫情中，我们看到春节假期之后，各地的应急物资产能陆续恢复和提升，很多大型企业也临时“跨界”转产口罩等医疗防护物资。但我们应该清醒地看到：首先，这些产能的形成本来可以更迅速，也并不需要通过“跨界”转产来实现；其次，临时形成的强大产能是不可能长期保持的，随着疫情的结束势必逐步回落到原来水平。因为，政府通过企业储备应急物资有一个基本前提，就是企业在平时可以为这些产能找到市场，否则维持产能对于企业来说就很不经济。如果政府通过补贴来让企业维持产能，对于政府来说就是不经济的。以前，我们没有充分认识到应急市场的开拓、应急产业的培植对提升全社会应急物资储备水平、对于在危急关头提升物资保障安全冗余度的重要意义，是造成这一问题的重要原因。
四、构建高安全冗余的公共卫生应急体系
现代社会发生的重大突发事件大多具有高度复杂性，灾变行为和脆弱性涌现不仅互相交叉、融合，甚至在某种程度上呈现出一种“互益”关系。也就是说，灾变行为越是难以控制就越会促成脆弱性涌现，而脆弱性的集中涌现又不可避免地导致更加难以控制的灾变行为。公共卫生应急系统自身的脆弱性不解决，其风险就会随着时间的推移而显著增强，其结果就是这个系统本身就会成为一个孕灾环境。但是，虽然复杂系统本质上都具有逐渐向风险迁移的特征，但这种迁移倾向是可以被检测和控制的。对于公共卫生应急管理来说，就是要在提升安全冗余的理念下，要以提升子系统的复杂性（选择的多种可能性）为中心加以变革，在整体上加强公共卫生安全系统的适应性，从而更加有效地应对公共卫生风险。
（一）疫情监测方式和监测渠道的多元化
传染病疫情防控体系中的信息源问题是公共卫生应急的前置性问题，必须做好全源情报收集。正如前文分析的那样，任何一个监测渠道无论如何完善，都存在着很多可能导致其失效的因素，而且这些因素很难被完全根除。因此，必须摆脱对某个单一监测方式的绝对依赖，增加其他方式和渠道以提升安全冗余度。尽管其他监测方式和渠道同样存在可靠性问题，同样可能因为各种各样的因素失效，但显而易见的是，所有的方式和渠道加起来全部失效的风险，比单一方式和渠道失效的风险要小得多。2020年6月2日，习近平总书记在主持专家学者座谈会时讲话提出“建立智慧化预警多点触发机制，健全多渠道监测预警机制”，其道理正在于此。
首先，有必要增加对病原体检测机构的监测。随着基因技术的发展，越来越多的机构具备了对微生物和病毒进行基因测序的能力，已经形成了规模可观的市场。2019年12月，武汉市多家医院在出现不明原因肺炎病人之后，有一些医院便将从病人身上采集的样本送到微远基因、华大基因、上海公共卫生临床中心等机构进行基因测序。医疗机构将病例样本送检，本身就说明其高度怀疑出现了新型或者罕见的病原体，这已经是十分值得注意的风险信号，而基因测序的结果如果印证了这种怀疑，基本上就等于拉响了警报。因此，将基因检测机构增加为传染病监测的哨点，虽然在样本数量和信息全面性上和医疗机构没有可比性，但其对风险的提示作用更加直接，是一个重要的补充。
其次，要将药店纳入监测网络当中。有相当比例的人生病之后并不会立即到医院就诊，而是先自行购药服用。对个人购药行为的监测当然没有什么价值，但通过数据聚合之后就会具备统计学上的意义，一些数据上的异常波动具有提示风险的价值。比如，某个地区退烧类、止咳类药物的销量如果出现了异常的同比或环比增长，就具有提示某种传染病在当地流行的意义。要在药品零售网络中建立监测机制并不难，因为市场监管部门为了监管药品价格，已经在包括实体店和网店在内的药店零售网络建立了监测系统，只需要在这个系统的基础上增加用于传染病监测的新模块就可以了。
最后，也是最为重要的一点，就是要建立网络舆情监测机制。网络舆情并不提供能够直接判断传染病疫情的证据，但具有重要的社会预警功能。一方面，通过对网络舆情监测基础上的大数据分析，可以发现很多提示公共卫生风险的信号，在线上问诊迅猛发展的今天尤其如此。比如某一段时间网络上关于某种相似症状疾病的话题量或者搜索量突然增加，在气象条件没有恶化的情况下口罩的网购量或者搜索量明显增加，都在提示传染病疫情风险。另一方面，网络上有时候会出现一些直接关于传染病疫情的言论，政府往往只注意到这些言论的社会稳定风险提示意义，却很少注意到其对公共卫生安全风险的提示意义。这些言论的存在，是一种有利于公共卫生安全的信息竞争机制。即使这些言论是不准确的，仍然具有倒逼政府调查核实和回应的作用。政府应当权衡引入信息竞争在提示公共卫生风险和诱发社会稳定风险之间的利弊，重视其对于保持公共卫生系统健康度的积极作用。
（二）疫情防控决策节点的下移和分散
常规的科层制组织在应急决策中存在很多弊端，这在应急管理上已经是共识。但是，现代政府还没有找到一种比科层制更好的组织方式。我们所能够做的事情，是通过适度的去中心化，下移和分散政府在危机应对中的决策节点，减少单中心决策的低效率，降低其决策错误之后造成整个系统失效的风险。2020年2月27日和3月16日，钟南山院士两次在媒体上公开提出要提高CDC的地位，主张赋予其一定行政权，使CDC在紧急情况下可以向社会直接公布疫情，引起大家的重视以及时警惕、及时预防。尽管笔者并不完全赞同这一主张，因为预警发布并不是一个孤立行为，而必须和预警后采取的一系列响应措施结合起来通盘考虑，CDC没有能力替代政府扮演这样的角色。但这一主张背后的思路非常具有启发性，体现的就是一种安全冗余设计思想，即通过应急组织上的变革将CDC增加为一个独立决策节点，降低决策节点单一化所导致的脆弱性。但我们认为，要实现这一点主要不是着眼于改革CDC，而是要在公共卫生应急体系中建立起一套预决策机制，而应急预案是最合适的载体。
我国的应急预案体系建设同样始于“非典”之后，但其运行实效长期遭到诟病。其中最重要的原因是，我们对应急预案的性质理解不准确，长期将其作为法律制度的细化和延伸来编制，导致其可操作性差，更新迭代慢，尤其是难以有效应对非常规突发事件。更为重要的是，我们始终没有认识到预案作为应急响应预决策机制的功能，启动应急响应的决策仍然依赖平常状态下的科层制，抑制了整个应急体系的功能发挥。通过应急预案进行预决策，就是通过预案构建各种具体的危机情景，只要危机事件出现，相关主体就应直接采取法定措施，无需层层请示汇报、等待上级决策，贻误时机。这样做可以达到如下几个目的：
第一，兼顾应急决策的效率和科学性。通过应急预案进行预决策的效率优势显而易见，也并不降低决策的科学性。因为这些决策并不是由下级组织在危机暴发时临机做出的，而是在预案编制、演练和评估的过程中凝聚智慧、经过检验并得到上级组织批准的，已经体现了上级的决策意志。在预决策条件下，预案的质量至关重要，通过落实这种机制，恰恰可以倒逼应急预案编制、演练、评估、审查、批准、更新等环节的制度更新，倒逼预案质量的提升。
第二，降低瞒报、谎报、迟报风险。预警依赖于对危险的确定性判断，如果预警程序繁冗，就无法实现及早发现危险并予以警示的作用。依托应急预案的预决策机制，可以考虑把传染病预警和信息发布的职责下移到区县层面。一方面允许区县在发现疑似新发传染病的情况下，不用等待其被纳入法定目录就可以采取先期处置；另一方面是在出现上述情况时，要求区县在本区域内发布预警和公布信息，同时上报情况，必要时可以越级上报。这样做不但能够提高决策效率，更重要的是分散了决策节点，可以有效降低瞒报、谎报、迟报风险。因为，如果疫情局限在一个区县范围内，即使这个区县瞒报、谎报、迟报，造成的危害后果有限。如果疫情规模较大，在当前的人员流动条件之下，必然涉及多个区县，所有区县一致冒着巨大法律风险瞒报、谎报、迟报甚至互相串通的可能性非常小，也很难成功。相反，要求每一个区县都独立承担决策责任，会在他们之间形成一种竞争机制，因为可以预见的情况是，没有及时决策和报告的那些地区会受到惩罚，而且决策、报告得越迟的地方受到的惩罚会越重。
第三，原来的科层制决策模式可以转型为纠错机制。区县政府根据预案授权做出的应急决策可能存在错误，有可能是因为其能力不足导致误判，也有可能是因为赖以决策的只是风险信息，其提示的危机事件最后并未实际发生，因此需要上级机关及时核实和纠错。我们不必过分担心区县政府的错误会造成严重后果，一方面是因为这些决策所影响的区域不大；另一方面是因为原来的科层制模式可以退居为一种纠错机制，在区县发布预警或者公布疫情之后能够迅速介入核实情况，发现下级决策错误时可以及时纠正，发现事态严重时可以扩大响应，接管对疫情防控的统一指挥职责。
（三）政府应急管理日常办事机构的重建
在新冠肺炎疫情防控中，我们观察国家和各地的应急组织模式，可以发现其力求在统筹协调和专业处置之间获得平衡，既设立党委、政府统筹的领导小组/指挥部负责决策，又设立卫生部门牵头的联防联控机制负责执行。但正如前文分析，这样的权力整合模式有几个突出缺点。一是这种临时性整合机制启动之后需要一段时间磨合，也未必顺畅；二是这些机制在危机暴发且严重到一定程度之后才启动，在此前的管理环节中存在着跨部门权力整合的空白期；三是权力整合过程容易因牵头部门主导而视野窄化，造成决策方案片面。因此，在政府中重建日常性的应急管理机构十分必要。国家和县级以上区域都有必要设立应急委员会或应急指挥部作为常设性的决策机构，发挥牵头抓总、统筹协调的作用，平时统筹应急管理体系的建设，“战时”转为应急指挥机构。委员会或指挥部可以依托本级政府的应急管理部门设立办公室，作为其履行应急管理综合协调职能的助手。
对于突发公共卫生事件来说，同时存在两套机制是否造成机构重叠甚至职权冲突呢？这种担心是多余的。首先，如果一个地方依托政府应急办运行的协调机制已经比较成熟，而在运行联防联控机制方面反而经验不足的话，在疫情暴发后，将原来的这套机制稍加改造——主要是将卫生部门增加为和应急管理部门并列的牵头单位，就可以直接作为联防联控机制使用。其次，如果另行启动联防联控机制，应急办也可以在该机制启动之前发挥跨部门协调作用；在该机制启动之后，则联防联控机制主要负责执行层面的跨部门权力整合，应急办主要为党委、政府提供决策层面的辅助，两者变成分工关系，也并不冲突。
（四）将应急准备转向极端情景假设
应急系统的准备水平从根本上取决于其情景假设。进入21世纪以来，我国已经遭遇了“非典”和“新冠”两次特大规模的公共卫生事件。这决定了我们没有任何理由低估未来的公共卫生风险形势，必须按照将来再次发生新冠肺炎疫情这样的极端情景来设定公共卫生体系的应急准备目标。
首先，应当将公共卫生应急体系建设上升为国家战略。只有上升为国家战略，才有可能将各种相关资源往公共卫生领域倾斜，改变近年来各级财政公共卫生支出增长不足甚至减少的局面。另一方面，公共卫生应急管理体系的建设不仅仅涉及到卫生部门，还需要很多其他部门的配合支持，只有将其上升到国家战略的地位，才有可能调动整个政府系统的资源，将其他部门必要的支撑性职能放进这个战略中来进行规划和考核。
其次，设计好对公共卫生应急能力评估的方式、指标和结果运用机制。要使各级地方政府真正履行好某项职能，必须将其纳入政府绩效评估体系当中，实现指标化、操作化，这是中国政府治理的一个基本现实。由于新冠肺炎疫情防控得到中央空前重视，在疫情结束之后将公共卫生建设水平纳入各级政府的绩效评估当中是可以预期的，但只有设计好评估的方式、指标和结果运用，才能真正激发地方政府在这一领域的绩效竞争。评估不能只注重投入和产出指标，还要设计能够直接评价结果的方式和指标，尤其是要定期组织以重大公共卫生事件为情景假设的省、市层级实战演习来检验各地的应急准备水平。国家要运用重大医疗卫生项目的布局、配套产业的规划等作为激励手段，让应急准备水平高的地方“尝到甜头”，调动地方政府建设区域公共卫生中心的积极性。
再次，保持公共卫生应急能力较大规模的对外输出。新冠肺炎疫情在国内基本平息之后，恰值国外疫情严峻，国家积极开展了对外援助，展现了负责任的大国形象，收获了友谊和赞誉。但我们的目标不应该只停留在这个层面，而是要充分利用这个机会，采取有偿服务和无偿援助相结合的方式，长期在海外保持较大规模的公共卫生应急能力，建立和经营在海外的公共卫生服务体系。这样做的好处很多，一是可以在疫情结束之后通过轮流组织医疗队伍在海外服务，通过实战将我国的公共卫生应急救治能力长期保持在较高水准上；二是可以成为我国公共卫生应急体系在海外的备份，在国内暴发重大疫情时迅速组织应急资源反向支援；三是为我国公共卫生应急产业的发展培育和开拓市场，通过广阔的海外市场支撑国内产能的提升，并逐步建立全球产业链。
（五）基于峰值需求进行应急物资储备
和应急准备必须面向极端情景相对应，应急物资储备必须考虑到峰值需求。2020年2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上把应急物资保障作为国家应急管理体系建设的重要内容，提出按照集中管理、统一调拨、平时服务、灾时应急、采储结合、节约高效的原则，尽快健全相关工作机制和应急预案。这六项原则充满辩证思想，要实现这个目标，关键在于解决两个问题。
第一，发展公共卫生应急产品和服务市场，做大做强相关应急产业。所谓“采储结合”，“采”指的是实物储备、“储”指的是产能储备，以产能储备为主、实物储备为辅才符合“节约高效”原则。要保持强大的产能储备就必须让企业生产出来的东西有市场，新冠肺炎疫情发展到2020年3月中下旬，在国内进入尾声时，对口罩、防护服等应急物资的需求已经大幅下降，价格也明显下跌，产能随之收缩。要保持能够满足超常规事件峰值需求的应急物资储备水平，必须采取“平时服务、灾时应急”的方式，而“平时服务”就必须有较大规模的市场才能支撑起相关产业链。要保持这样一个市场，首先靠政府适度扩大实物储备，加大采购力度，但这是有限的；其次是通过法律强制规定各种企事业单位的应急储备义务，鼓励家庭储备部分应急物资，这也能够提供一部分市场；最后就是开拓海外公共卫生服务市场，通过产品和服务的输出保持国内产能的高位运行。
第二，在紧急情况下能够打通应急物资调配中的层级壁垒和部门壁垒。应急物资储备要“集中管理、统一调拨”，并不是说要由一个部门来统一采购、储备和调拨物资。但要确保在发生极端情况时应急物资能够满足峰值需求，避免常态下分散配置的应急物资被局部“挤兑”，国家就必须形成在紧急情况下打破层级和部门壁垒统一调配物资的能力，其关键在整合应急物资储备中的信息管理。也就是说，国家必须能够实时掌握全国应急物资储备的整体情况，并且能够在必要时实现“一盘棋”式的调度。这里所说的应急物资储备，不仅包括实物储备，还包括可供紧急采购或紧急征用的市场储备，以及现实和潜在的、国内和国外的产能储备。
五、结语
研究我国在新冠肺炎疫情防控中的实践，有一个基本方法和立场，就是要辩证看待制度优势和治理效能之间的关系。“我国疫情防控和复工复产之所以能有力推进，根本原因是党的领导和我国社会主义制度的优势发挥了无可比拟的重要作用。”但是，制度优势的彰显并不意味着我们在公共卫生治理体系和能力方面就没有继续改进的空间。恰恰相反，指出我们在治理效能上的某些不足，丝毫不意味着对制度优势的质疑。如果简单地将对制度优势的肯定和对治理效能的检讨对立起来，也就不存在十九届四中全会提出的“把我国制度优势更好转化为国家治理效能”这一重要理论命题了。对于中国的公共卫生应急体系，应当从如下三个角度辩证看待制度优势和治理效能：第一，制度优势中的“制度”指的是政治制度，即“党的集中统一领导和全面领导”“集中力量办大事”“全国一盘棋”等社会主义制度，这是中国在疫情防控阻击战中取得重要战略成果的根本保证；治理效能中的“治理”指的是具体的公共卫生应急体系运行过程，是我们要深入思考和着力完善的对象。第二，制度优势是中国所独有的，特别是凭借执政党的集中统一领导所进行的政治动员，契合了重大公共危机应对必须临时打破官僚制组织运行的内在要求，动员所产生的“政治势能”极大提升了法律执行和政策变现的效率；公共卫生应急能力的提升则是世界性问题，按照传统的“事故链”思维“打补丁”式地完善公共卫生应急体系，是很多国家共同陷入过的误区。第三，独特的制度优势是中国能够在应急管理上转向系统安全观的基本前提，因为构建高安全冗余度的应急体系涉及深刻的组织变革，需要巨大且长期的资源投入，必须由强大的政治力量以坚定不移的战略决心和定力主导，在“集中力量办大事”“全国一盘棋”的条件下方能实现。除了中国，世界上其他主要国家很难做到这一点。而实现这样的变革，对于中国来说，就是把制度优势更好转化为国家治理效能的一个生动诠释。
