摘 要：医疗保险欺诈严重侵蚀了医保基金安全，破坏了我国医疗保险制度的运行秩序，亟须通过有效的法律监管予以规制。然而，面对医疗保险欺诈行为日益复杂和隐蔽的现状，我国医疗保险反欺诈监管体系仍然存在不完善之处，难以对实践中的医疗保险欺诈行为进行有效监管。通过总结归纳医疗保险欺诈的典型类型和特征识别，梳理我国医疗保险欺诈法律监管的现状，能够发现医疗保险监管制度仍然存在合法性控制面临困境、行政执法欠缺规范且乏力和案件行刑衔接制度不完善等问题。在此基础上，本报告从优化立法规范体系、构建执法监督体系、完善风险预防体系、优化行刑衔接制度四个维度提出建构和完善我国医保欺诈法律监管体系的建议，以期为医疗保险欺诈立法设计和监管实务提供借鉴。
关键词：医疗保险；医保欺诈；法律监管；反欺诈
随着我国医疗保障体系的扩张，基本医疗保险的覆盖范围及资金体量持续扩大，由此，基本医疗保险资金遭受欺诈的现象越发突出。无论是医疗保险费用的征收、管理环节，还是资金的实际支付与应用过程，均潜藏着遭受欺诈行为侵害的风险。2020年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》强调，全面提升医保治理能力，推进医保基金监管制度体系改革，到2025年基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》详细规定了不同医疗保险欺诈行为及其对应的处罚办法，进一步推动了医保基金监管法治化、专业化、规范化与常态化发展。以此为监管依据，医疗保险欺诈在监管层面亦取得了一定成效。《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，本年度全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。这反映了我国在维护基金安全、打击欺诈骗保方面取得的成果。但由于医疗保险欺诈行为链条长、案件类型复杂多样，且现有的法律规范难以为相关案件的处理提供有效指引，目前医疗保险欺诈的稽核监管工作仍然面临现实挑战。因此，明晰医疗保险欺诈的典型类型和特征辨识，梳理法律监管现状，检视当下医疗保险欺诈存在的问题，基于此构建医疗保险欺诈全方位、多层次的法律监管体系，对于加强医保基金监管，推动医保事业高质量可持续发展具有重要现实意义。
一、医疗保险欺诈的典型类型及其特征识别
医疗保险的主体呈现多元化的特征，主要包括参保人、医保经办机构、定点零售药店或定点医疗机构三大类。医疗保险欺诈行为的类型可以从骗保主体数量和骗保主体性质两个角度进行区分。一是依据骗保主体数量将医疗保险欺诈分为单一主体欺诈和复合主体欺诈；二是依据骗保主体性质将医疗保险欺诈分为内部欺诈和外部欺诈。对医疗保险欺诈类型进行区分，不仅有助于探析医疗保险欺诈的行为逻辑，也有助于在监管层面对不同案件进行精准的认定和识别。
（一）投保人或被保险人的欺诈行为
1.投保人或被保险人欺诈行为的主要表现
在医疗保险领域内，由于投保人与被保险人所承担的权利与义务各不相同，其在实施欺诈行为时所采取的具体手段及获益途径也呈现一定的差异性。具体而言，作为医疗保险费用的直接承担者，投保人倾向于通过减轻个人的经济负担来间接获取利益。此类典型事例为投保人通过伪造医疗保险所需的各类文件等非法方式，以获取享受医保待遇的资格。
而被保险人作为医疗保险制度的直接享受者，则可能通过非法途径获取医保资格或直接非法侵占医保基金以谋求个人利益。被保险人的主要欺诈手法包括：出租或出借个人医保卡给他人使用，以报销医疗费用；提交伪造的病历资料骗取医疗费用的报销；故意夸大病情，过度索取药品后转售；等等。例如，在刘××诈骗案中，被告人刘××在明知自己的医疗费用已经报补的情况下，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用，先后六次将自己的医疗费用通过临泉县医疗保险基金管理中心进行报补，骗取医疗保险金9.9万余元。此类行为不仅公然违反了医疗保险的相关规定，亦侵蚀了医疗保障体系的公正原则与诚信基石。
2.欺诈行为的识别特征
识别并明确投保人与被保险人在医疗保险欺诈中的行为特征，对于提升监管效率与实践效果具有至关重要的价值。作为医保体系外部的参与主体，投保人与被保险人的欺诈活动通常局限于医保报销申请的提交阶段，其无法触及医保运营流程中的关键环节，比如审核复核、理赔结算等内部核心程序。这意味着，投保人和被保险人主要通过伪造患者材料的方式，欺骗医保经办机构、定点零售药店或定点医疗机构，使其相信自身行为符合医保报销相关要求，试图在不正当获取医保待遇的同时，规避系统的内部审查机制，从而骗取医保利益。
（二）定点医院或药店的欺诈行为
1.定点医院或药店欺诈行为的主要表现
定点医院和定点零售药店是医保基金支付和结算环节的程序启动者，掌握着申请医保基金支付结算的各种资料。鉴于二者在医保体系中提供的服务功能存在差异，定点医院和定点零售药店在医疗保险欺诈中实施的客观行为也有所不同。定点医院作为医疗服务的提供者，应当严格依据医保服务协议对患者诊疗费用进行结算。然而，许多定点医院为了牟利，不核实就诊人的个人信息，为违规使用医保卡的人员进行结算。除此之外，一些定点医院利用信息不对称的优势地位，过度诊断和治疗，诱导就诊人员增加需求。部分定点医院甚至通过虚构售药就医事实，或者通过替换、串换非医保与医保项目、低价与高价药品的方式骗取医保基金。例如，在马×、郭××诈骗案中，马×、郭××作为民营医院的股东、管理者，拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开治疗费用，骗取医保基金。另外，定点零售药店作为医保经办机构确定的为参保人员提供药品零售服务的主体，其医疗保险欺诈行为主要体现为：通过促销返利等方式诱导参保人消费；虚开发票、虚记项目套取医保基金；医保药品定价显著高于非医保支付药品价格，从中套取差价。
2.欺诈行为的识别特征
当定点医院或药店作为单一主体时，其往往凭借深厚的医学或药学专业知识，采取误导患者或对其进行欺骗的手段实施骗取医疗保险金的行为，意图单独获取医保基金的非法利益。此外，作为医保结算流程中的内部主体，定点医院及定点零售药店凭借对处方权限的控制和对结算程序的深入了解，能够巧妙地利用现有制度中的不足，采取更隐秘且高效的方式来进行欺诈活动。
（三）定点医院或药店与个人合谋的欺诈行为
1.定点医院或药店与个人合谋欺诈行为的主要表现
在医疗保险系统的实际运行及监管过程中，由于信息不对称现象的普遍存在，医患双方联手进行的不正当行为（即道德风险）往往难以得到有效且充分的监督与控制。行为主体在合谋过程中相互掩护，加之欺诈手段多样，使得监管人员难以精准捕捉违法行为，监管工作在行为识别上面临挑战。此类欺诈活动通常依赖于内外部的勾结，并采用与单独主体相似的骗保策略，意图削减医疗费用开支、非法套取医保资金，或是提升相关机构的收益水平。在刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案中，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人，组织、领导医院员工通过虚假宣传等方式，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金1亿元。
2.欺诈行为的识别特征
门诊治疗的医疗保险报销比例和限额相较于住院治疗明显偏低，此种差异导致在医生的提议下，医患双方容易基于共同的利益驱动，联合策划并执行医疗保险欺诈行为。在该情境下，医疗保险报销申请多集中于住院费用及高价药品或治疗项目上，同时频繁出现医疗方对患者进行显著引导或诱导的现象。
（四）医保经办机构与个人或团伙的合谋行为
1.医保经办机构与个人或团伙合谋欺诈行为的主要表现
医保经办机构作为负责医保基金筹集、管理和结算支付的核心机构，承担着确保医保基金安全无虞的重要使命。其关键职责涵盖了对参保人员的医保基金使用情况进行监督，以及对定点医院和药店在提供医保服务时的合规性进行审查。此外，该机构还需迅速识别并应对医保基金运用过程中出现的任何违法违规行为，以保障医保基金的合理使用和高效管理。然而，在实践中部分医保经办机构利用职务便利与个人或团伙合谋进行医保诈骗。其诈骗手段主要通过三种方式：一是未审核虚假资料；二是违规使用医保基金；三是违规办理医保待遇手续。
2.欺诈行为的识别特征
这类医疗保险欺诈行为常常体现为医保经办机构内部工作人员与个人或犯罪团伙之间的勾结，显著地依赖于经办人员在医保系统中的职务权力。由于内部工作人员深入了解医保办理流程、审核标准、基金流动等各个环节，相关主体在合谋实施欺诈行为时可以轻易绕过监管审核获取医保基金。相较外部人员单独实施的欺诈行为，内部工作人员参与的欺诈骗保案件通常规模更大、链条更长，且欺诈行为的隐蔽性更强，难以被普通的监管手段识别。
二、我国医疗保险欺诈法律监管的现状梳理
近年来，国家层面陆续出台了一系列法律法规和政策，为医疗保险欺诈监管提供了坚实的法律依据和有力的政策支持。随着监管机制不断完善和监管手段的多样化，我国在医疗保险欺诈监管领域取得了显著成效。系统梳理当前医疗保险欺诈法律监管的总体情况，应从法律监管规范依据的建设和医疗保险欺诈监管现状两个角度予以切入。
（一）医疗保险欺诈监管法律规范依据的建设
医疗保险欺诈的法律监管效果与医疗保险体系的正常运作及其良性发展密切相关。目前，我国已经建立了较为系统的医疗保险欺诈法律监管体系，主要涵盖了法律法规与政策指引两个层面（见表1），为防范和惩治医疗保险欺诈行为提供了较为明确的法律基础和执行框架。
首先，我国在医疗保险欺诈领域依据的法律规范主要为《刑法》、《行政处罚法》和《社会保险法》。2014年，全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，明确规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。2024年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知，进一步对医疗保险欺诈行为涉及的罪名进行了细化，除诈骗罪外，医疗保险欺诈行为还可能涉及贪污罪、买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、盗窃罪和掩饰、隐瞒犯罪所得罪等罪名。《社会保险法》第87条和第88条分别规定了社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构骗取社会保险基金和以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为的行政处罚规则。以上法律规范对医疗保险欺诈行为的刑事责任和行政责任进行了较为明确的规定，填补了医疗保险欺诈案件处理过程中的法律空白，有效提升了打击和预防欺诈骗保行为的法律执行力。
其次，近年来，国务院和国家医保局也相继出台了一系列政策法规，进一步加强了对医保基金使用的监管。2020年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，明确了相关主体的监管责任。2021年2月国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》并于同年5月1日起实施，这部专门的行政法规及主管部门发布的相关规章，为我国医保基金监管提供了法治依据，标志着我国医保基金监管工作迈出了里程碑式的一步。该条例进一步细化了与医保基金使用有关的各类主体的监管责任，并提出了多元化的监管手段，包括技术监控、群众监督等，以保证医保基金的透明、合法使用。同年6月，国家医保局发布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，规定了医疗保障行政部门实施行政处罚的程序和行政处罚裁量权，推动医疗保障行政处罚行为的标准化、制度化发展。2022年1月，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。2023年3月，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规范了飞行检查工作，进一步完善医疗保障基金监督检查。2024年10月，国家医保局发布《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》，以推进社会监督的常态化发展，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，逐步构建全方位基金监管新格局。上述法规和政策不仅明确了医疗保险欺诈行为的行政法律责任和处罚措施，而且规定了相关执法程序和监管机制，为依法依规处理各类医疗保险欺诈案件提供了实体法和程序法上的依据，进一步推动了医疗保险欺诈监管的法治化、规范化进程。
（二）医疗保险欺诈监管现状
1.医保欺诈监管成效
我国医疗保险欺诈行为主要呈现以下几个特征。第一，案件发生的频率较高，涉案金额巨大。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》的相关数据，自2019年以来，因医疗保险欺诈而被处理的违法违规机构数量整体呈现逐年攀升的趋势（见表2）。追回医保基金的金额总体涨幅较大，2020年追回金额达到223.10亿元，相较2019年的115.56亿元大幅增长。2021年追回金额达到最高值，为234.18亿元。这表明在高压打击医疗保险欺诈的背景下，医疗保险欺诈案件的发生频率仍然较高，医保基金仍存在大量被套取的现象。第二，欺诈行为的实施方式多样化。在实践中，不同的行为主体所采取的具体骗保手段存在差异。保险人或被保险人往往通过出借社保卡、反复报销，或者伪造病历资料的方式实施骗保行为。除此之外，定点医院或药店、医保经办机构可能联合保险人或被保险人，以过度治疗、虚构医疗服务等方式套取医保资金。这些欺诈手段因其复杂性和隐蔽性，给监管部门的稽查工作带来了很大的挑战和难度。
2.医保欺诈监管机制
对医保基金进行有效监管是确保医保基金安全运行的重要保障。长期以来，我国医疗保障领域欺诈骗保现象频频发生的主要原因在于法律依据不足以及相关部门之间缺乏有效的协同合作机制。这种监管缺位和执法不力的局面使得不法分子能够利用制度漏洞，欺诈医保基金获利。然而，自2018年医疗保障管理体制改革以来，这一情况得到了明显改善。我国医疗保险欺诈监管机制逐渐步入法治化、规范化的轨道，医保基金的监管效率得到了显著提升。目前，我国医疗保险基金监管领域形成了以监管制度机制和部门间协同监管机制为核心的监管体系，同时正在逐步建立信用管理制度、异地就医跨区域监管工作机制和重大事项处置机制。部门间协同监管机制以医保部门为中心，通过各部门间的协同配合，明确责任分配，齐抓共管。医保部门负责牵头开展医疗保险监管专项整治工作，依法查处医疗保险欺诈行为。检察机关负责审查逮捕、审查起诉各类医疗保险案件，对相关案件进行法律监督，并通过推动出台医疗保障领域的相关指导意见或者法律解释解决专项整治中欺诈骗保行为的法律适用问题。公安部门负责打击欺诈骗保犯罪行为，与医保部门相互配合，接收医保部门移送的案件，并将不构成刑事处罚而需要行政处理的人员移送医保部门。财政部门负责监督医保基金的管理情况，并协助核验医疗收费的电子票据。卫生健康部门负责对医疗机构和医疗服务行业进行监管，并处理违法违规行为。通过落实各部门责任，深化部门之间联动协作，强化医疗保险欺诈监管合力。
3.医保欺诈监管手段
2023年5月，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中提出，要综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。目前我国医疗保险欺诈监管手段主要包括五种：飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控和社会监督。第一，飞行检查。2019年，国家医保局正式开展医保基金飞行检查工作，在全国范围内广泛对定点医疗机构、定点零售药店等进行事前未告知的突击检查。2023年5月，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》开始实施，飞行检查工作进一步法治化、规范化发展，在打击医疗保险欺诈行为、保障医保基金安全方面取得了显著的成效。第二，专项整治。通过医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门联动协作，常态化开展专项整治工作，重点关注关键领域、重点机构和高风险行为，打击医疗保险欺诈。第三，日常监管。医保日常监管包括对医保基金使用、参保人员权益和医疗服务行为等全方位的监督，核心目标是保障医疗保险制度的平稳运行，防范和打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。第四，智能监控。医保监管部门通过国家医保反欺诈智能监测项目，利用大数据常态化分析医保数据，能够精准锁定和打击违法违规行为，在事中对医疗保险欺诈行为进行遏制。近年来，在智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的辅助下，医疗保险欺诈监管的准确率和实效大幅提高。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。第五，社会监督。通过依托全国医保基金举报投诉管理系统，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。
三、我国医疗保险欺诈法律监管的问题检视
由于医疗保险欺诈的行为链条长、涉案主体繁多，在对抗欺诈骗保行为的过程中，构建完善的医疗保险欺诈法律监管体系尤为重要。然而，目前医疗保险欺诈屡禁不止的现状，折射出我国在医疗保险欺诈监管方面仍然存在合法性控制面临困境、行政执法欠缺规范且乏力和案件行刑衔接制度不完善等问题。
（一）合法性控制面临困境
尽管我国已初步构建了医保基金监管的合法性框架，但在针对社会医疗保险欺诈行为的狭义法律规制方面，实际上显得颇为分散。目前，这类欺诈行为的防范与惩治主要依赖于其他相关法律的间接规定，而缺乏专门性的法律来进行系统性的规范。具体而言，医保基金监管的合法性控制正面临一定的挑战与困境。在当前医保政策缺乏明确性、具体性和稳定性的情境下，医保基金的监管工作依旧在很大程度上依赖于政策及其他规范性文件作为执行依据，尚未全面进入以法律为主要依托的监管阶段。由于政策及其他规范性文件缺乏一定的强制性和操作性，在实际执法中经常出现监管不严或者过度监管的情况。
目前我国与医疗欺诈相关的立法呈现数量有限性、内容非深度性和层级较低的显著特点。2011年7月正式实施的《社会保险法》第87条和第88条规定了医疗保险欺诈的表现形式和处罚方式，明确了相应的法律责任。在具体规定方面，《社会保险法》第87条和第88条对医保基金欺诈行为的方式仅限于欺诈和伪造证明材料等笼统描述，无法在实际监管和执法中予以明确指导。且由于医疗服务行业具有高度的专业性，上述规定无法全面覆盖各类复杂的欺诈手段，难以为监管机构提供有效的操作依据。2021年5月正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作为医保基金监管领域的首部专门行政法规，明确了医疗保险欺诈的行为类型与各类主体，为医保监管的制度化和规范化提供了框架。但是《医疗保障基金使用监督管理条例》未对医疗保险欺诈行为主体的主观方面和案值区间等关键问题进行明确规定，且配套措施和执行机制仍有待完善，这都在一定程度上制约了医保基金欺诈行为的精确打击与有效防范。此外，由于我国各地区经济发展水平差异较大且区域间难以统筹的客观情况，我国当前的医疗保险立法多为以省、市级地方政府为主体的地方行政立法，如《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》《浙江省医疗保障条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》等。但在医疗欺诈规制领域，地方行政立法无法填补宏观规范不足的现状与高度专业化的监管要求之间的鸿沟。这不仅限制了医疗保险欺诈监管制度的规范化管理和有效运行，也难以满足全国范围内医疗保险体系的统一监管需求。
防范和惩治医疗保险欺诈的立法滞后于现实监管需求，缺乏完善的法律框架和系统性规范，使得现有法律法规难以为医保改革提供足够的法律支撑。因此，为确保医疗保险欺诈行为得到有效监管，就需要出台高位阶的医保领域反骗保专门立法，从而构建全国性、系统性的医疗保险法律体系。
（二）行政执法欠缺规范且乏力
由于医疗保险欺诈监管所依据的法律法规呈现碎片化的特征，缺乏系统性的协调与衔接，执法人员在检索、援引法条时往往面临较大困难。尤其是在法条内容上，许多规定过于笼统和原则化，缺乏明确的执行依据，从而影响了相关部门对医疗保险欺诈行为进行有效的治理和防控。一方面，在执法程序、监管标准、结果认定、处罚措施等方面，各地的执法标准并不统一，呈现“九龙治水”的状况。随着异地就医直接结算规模的持续扩大，涉及异地就医的医保诈骗案件也逐渐显现。由于涉及异地就医的各区域执法标准不一，各统筹区之间在沟通协调机制、管辖程序方面存在不足，且针对异地就医欺诈行为导致基金损失的金额计算也缺乏明确规定，异地就医医保违规案件的行政执法面临较大困难。另一方面，各地在处理医疗保险欺诈案件时，普遍存在行政处罚与协议处理边界模糊的问题，具体是通过违规金额处罚还是通过行为性质处罚缺乏明确的规定。根据近三年国家医疗保障局发布的数据，定点医药机构违法违规现象仍然普遍存在，但作出行政处罚的定点医药机构占比极低，不超过查处违法违规违约定点医药机构的5%，大部分以协议处理为主。同时，纳入行政处罚的数额与追回医保基金数额相比也较少，协议处理代替行政处罚的情况普遍存在。缺乏完善、明确的法律规定，使得医保基金“违法又违约”行为成为各地医疗保障行政部门近几年监管的难点和痛点。
我国医保基金监管体系建设在监管职责和协同机制方面也存在诸多问题。《医疗保障基金使用监督管理条例》虽然对医保基金的联合监管主体进行了列举性规定，但由于相关制度缺乏具体的操作指引，在执法实践中包括医保局、药监局、卫生局等在内的诸多部门，在相关工作落实、政策对接等方面存在较多的问题。部门间协作机制欠缺，工作机制不完善，信息共享水平不高，导致医保政策无法得到有效落实，进而严重影响了医疗保险欺诈监管的工作效果。这种协同治理难以有效实施的深层原因在于，部门间仍然处于“信息孤岛”状态。各部门之间缺乏系统化的信息共享机制，导致在跨领域、跨部门的信息整合和分析方面存在巨大困难。缺少信息联动机制的支持，监管部门无法获得足够的证据进行全面的决策和处理。这一情况不仅影响了欺诈骗保行为的及时发现和预防，也使得在医保资金使用上的协同治理难以落实。此外，我国各地医保监管信息系统的建设水平存在显著差异，大部分统筹地区的监管系统较为落后，监控的指标简单。监管工作缺乏精准、明确的监控指标，致使医疗保障部门在监管中无法与卫生健康部门协作，无法充分利用包括患者就诊信息、处方详情和诊疗项目在内的医疗数据来进行实时分析和判断，只能在事后监管中追回欺诈行为带来的医保基金损失，严重制约了医保基金监管的效率。
此外，人才储备不足、监管力量薄弱也是当前我国医疗保险欺诈监管工作面临的突出问题之一。我国监管队伍整体素质不高，许多地区的医保监管机构的工作队伍仍处于业余化的治理阶段，人才储备匮乏且专业性不足。一方面，医保监管人员数量严重不足。随着我国医疗保险的覆盖率不断提高，医保监管的工作量不断增加。医疗保险欺诈监管涉及大量的日常审核、监督和稽查工作，包括对定点医疗机构的监管、对参保人员的报销审核以及对医疗行为的合规性检查等。然而，现有的监管人员配置远远无法满足医疗保险欺诈监管的需求，这种监管力量的短缺不仅使得医保监管人员工作负担加重，还导致部分医疗保险欺诈行为无法及时被发现和处理。某些地区的医保监管人员与服务对象的比例严重失衡，监管人员数量远不能覆盖其监管的医药机构和参保人群。例如，张家港市医保部门的参保人数服务比例约为1∶37000，仅仅有8名稽查人员。另一方面，医保监管工作需要具备财务和医学知识的复合型工作人员，才能从复杂的资料中识别和判断医疗保险欺诈行为。具体而言，执法人员不仅需要了解医保基金结算的具体法律法规和规章制度，还需要对医疗服务中的过度诊疗、挂床住院等行为是否属于医疗保险欺诈进行识别和判断。此外，作为行政执法人员，他们还应具备扎实的法律素养，以确保在执法过程中不因法律理解错误或程序不规范而对当事人的合法权益造成侵害。然而，实践中医保监管队伍往往专业化程度不高，缺乏监管所需的专业人才，监管力量较为薄弱，导致医疗保险欺诈行政执法难以准确、有效进行。
（三）案件行刑衔接制度不完善
行刑衔接制度能够加强医疗保险欺诈监管中行政处罚与刑事责任之间的有机衔接，实现对欺诈骗保行为的全面打击。通过开展行刑衔接工作，医疗保障行政部门在发现涉嫌犯罪的欺诈骗保案件后，可以及时移送公安机关，确保违法行为得到应有的刑事追究，提升对医疗保险欺诈行为的打击效果。此外，行刑衔接制度也有助于提高医疗保险欺诈监管的效率，减少重复执法或者执法不力的情况。
在医疗保险欺诈监管工作中，行刑衔接直接依据的法律规范是《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》）。其中明确规定了欺诈骗保行为案件的移送范围、协作机制和移送程序，旨在加强行政执法与刑事司法之间的工作衔接，推动医疗保障行政部门与公安机关在案件查处中的紧密配合。然而，尽管《通知》在行政执法和刑事司法的衔接中起到了规范性作用，但作为政策性文件，其约束力相对较弱，与正式立法相比缺乏权威性和强制性。首先，在案件性质的认定上，由于医疗保障行政部门与公安机关在法律适用上存在差异，二者往往会产生认定偏差，进而导致案件处理过程不顺畅，影响行刑衔接的效率。医疗保障行政部门主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规，而公安机关则依据《刑法》《刑事诉讼法》等刑事法律。两者在法律框架、标准和程序上的不同，导致同一个案件在行政与刑事部门之间产生不同的认定标准和判断结果。其次，在查处医保基金相关犯罪案件的过程中，司法部门对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件提出的证据要求较为严格，这导致许多行政执法中获取的涉嫌犯罪线索常常无法成为司法证据。由于证据标准不一致，医疗保障行政部门在执法过程中形成的证据材料无法满足司法审查的严格要求，司法机关往往需要重新进行调查取证，从而影响了案件的处理效率。
当前我国医疗保险欺诈案件行刑衔接的配套协调机制尚存在明显不足。首先，医疗保障行政部门与刑事司法机关之间缺乏有效的信息共享平台。在医疗保险欺诈案件中，部分行为人会同时触犯行政法和刑法，由于信息共享机制的缺失，各部门之间难以及时获取案件的进展信息，从而影响案件行刑衔接的效率。在一些情况下，虽然医疗保障行政部门能够较早地发现和掌握违法线索，却无法将其及时传递到侦查机关手中，信息交流明显迟滞，致使案件整体处理进程拖延。其次，医疗保障行政部门和公安机关之间缺乏配合流畅、协作高效的行刑衔接方式。现行医疗保险欺诈犯罪案件的行刑衔接方式主要依赖于传统的书面公文抄送与个案协调机制。然而，侦查机关面对案件数量多、人员不足的现实情况，通常难以及时发现和调查相关线索，从而无法有效处理医疗保险欺诈犯罪，降低了案件处理的效率和打击效果。最后，行刑衔接涉及的医保部门、财政部门、卫生健康部门及公安部门等多个部门之间未形成固定的协调合作机制。例如，医保经办机构主要负责审核和结算医保基金费用，财政部门负责核验医疗收费信息等。各部门只有明确自身责任，加强沟通协作，才能更有效地打击医保欺诈行为。
四、我国医疗保险欺诈法律监管体系的建构与完善
医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到每一个参保人的切身利益，也关乎医疗保险制度的稳定、健康发展。为了进一步打击医疗保险欺诈行为，深度净化医保基金的运行环境，应基于当下医保基金反欺诈法律监管体系中存在的问题，通过优化立法规范体系、构建执法监督体系、完善风险预防体系、优化行刑衔接制度，为医疗保险欺诈监管提供切实保障。
（一）优化立法规范体系
1.提高立法层次，细化法律法规
医疗保险欺诈监管的立法工作亟待加强。《社会保险法》仅提供了概括性规定，无法为打击和监管医疗保险欺诈提供足够的法律依据，且相关条文在实际监管中缺乏针对性和操作性，导致法律执行效果有限。并且现有的《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规、规章因其法律层级较低，在权威性和强制力方面存在不足，无法为医疗保险欺诈行为的精确打击与有效防范提供有力依托。因此，需要针对医疗保险欺诈监管进行专门立法，通过提高立法层次和细化法律法规来为医疗保险欺诈的监管工作提供可靠的法律支持。制定专门立法应当对医保服务协议管理制度以及医保信用管理制度进行详细规定，以此规范医疗机构和参保人的行为，保障医疗基金的合理使用。在此基础上，专门的医疗保险欺诈监管立法还需与《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》等相关法律法规进行有效衔接，以形成一个完整、系统的医疗保险欺诈法律监管体系。通过高层次、系统化的立法，不仅能够提高医疗保险欺诈监管的精细化程度，而且能在基金使用、医疗服务和药品管理等方面形成协同效应，推动医保体系的全方位构建与持续发展。
2.完善民法、行政法、刑法配套的责任规范内容
为了有效打击和遏制医疗保险欺诈行为，应从民法、行政法和刑法三个方面完善责任规范。首先，就民事责任范畴而言，我国在社会医疗保险领域的法律规定对于民事责任方面的界定较为匮乏，尚缺少一个清晰界定的医疗保险欺诈民事法律责任体系。当前，针对医疗保险欺诈行为，法律更多地侧重于追究其行政与刑事责任，而民事责任所具备的功能与优势并未得到充分的体现与利用。因此，为了更好地追回医保基金，应建立医疗保险欺诈的不当得利返还制度。通过不当得利返还制度，要求违法行为人将倒卖药品、套现医保基金过程中获取的不当经济利益返还给受损者或者医保基金。如果行为人未获得直接经济利益，则可以根据其实施欺诈行为的金额和时间，以医保基金存款收益为基础计算应当返还的金额，来弥补医保基金损失。其次，在行政责任层面，对于医疗保险欺诈的实体性规范尚需进一步丰富与细化。现有的法律文件对于社会保险欺诈需承担行政责任的情形，仅作出了较为宽泛的规定，未能充分顾及医疗保险欺诈的独有特性，尤其缺乏针对具体医疗保险欺诈行为应承担行政责任的详细条款。这种法律空缺可能导致在处理个案时，因缺乏清晰的法律指引，难以精确判定案件事实。此外，还需要明确医疗保险欺诈监管的行政执法主体，建立起专门针对医疗保险欺诈的联合监管机制，确保各部门协调一致，对欺诈行为进行有效打击。最后，在刑事责任方面，为强化对医疗保险欺诈行为的刑法威慑力，可以在诈骗罪这一罪名下增设“社会保险诈骗罪”，并设定较高的刑罚标准。为填补现有法律在应对医疗保险欺诈行为时的不足，加强对医疗保险欺诈案件的侦查、立案、起诉和审判程序的指导，最高人民法院和最高人民检察院可以在现有关于诈骗罪条款的基础上，结合相关典型案例和地方经验，出台有关审理欺诈骗保案件的司法解释。
（二）构建执法监督体系
1.完善联合监管机制
医疗保险欺诈监管是一项涉及多个部门的系统性工作，然而当前各部门在工作中常常存在信息不共享、协调不顺畅的问题，严重影响了整体的监管效果。解决制约医疗保险欺诈监管效能提高的体制机制弊端，需要优化监管事项层级配置，稳固跨部门联动机制，强化综合执法。为此，可以通过建立常态化的沟通和协作机制，将医保部门与卫生健康部门、财政部门、公安部门等部门之间的沟通规范化、制度化，以确保交流医疗保险欺诈案件信息时畅通无阻。同时，在部门间建立统一信息共享平台，实时共享各部门收集到的医保基金使用情况、医疗服务数据、财政管理信息和案件线索情况。这样不仅能够为医疗保险欺诈联动监管提供有效的数据支撑，而且有利于大大提高案件的查处效率。
2.加强工作队伍建设
为确保医保基金监管工作的高效，必须增加监管人员的人才储备，加强工作队伍建设。首先，通过体系化培训，让监管人员了解各种医保基金诈骗行为特征，丰富知识结构，使其具备处理复杂医疗保险欺诈案件的能力。其次，增加医保监管机构监管人员数量，同时引进医学人才、药学人才、统计学人才、计算机人才、侦查取证和法学人才，丰富稽核队伍专业构成。通过深入考察各地区，尤其是基层医保经办机构的队伍建设情况，了解当前队伍规模、人员配备以及技术水平等情况，并根据实际需要扩充队伍的规模，以适应日益增长的医疗保险欺诈监管需求。
3.吸收社会第三方监管力量
吸收社会第三方力量是提升医疗保障基金监管效能的重要方法。通过积极引入第三方监管力量，不仅能够强化社会监督，建立起常态化的监督检查机制，还可以有效防止执行机构内部发生的欺诈骗保行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》第27条明确规定，医疗保障行政部门在实施监督检查时，可以引入会计师事务所、商业保险公司等第三方机构协助监管。由于地区发展水平存在差异，目前一些发展水平较为落后的县级部门与第三方机构的合作仍然较少，第三方机构的权责也没有明确的法律依据和详细规定。一方面，需要通过进一步完善相关法律规范，明确第三方机构在参与医保基金监管中的责任和权利，包括其所承担的法律责任类型、责任边界和具体权利的行使方式等。这不仅有助于保证第三方机构在行使监管职能时具有明确的法律依据，也能够避免在医疗保险欺诈监管实践中出现责任不清或权威性不足的情况。另一方面，应该鼓励相关监督部门通过政府购买服务等方式，积极与社会第三方进行合作。第三方监管机制在弥补监管力量不足的同时，可以凭借其专业性和中立性，提高医保监管的效率和公正性，为医疗保险欺诈监管提供可靠的外部保障。
4.强化举报奖励制度
强化举报奖励制度是调动社会公众参与打击医疗保险欺诈行为的重要举措。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，各地的医保和财政部门应根据文件要求，设立并完善医保违法违规行为举报奖励制度，明确奖励的条件和方式，尽量简化流程，确保奖励及时兑现。各统筹地区可以根据该文件精神，进一步细化具体的举报标准，特别是在奖励方式、隐私保护和资金兑现方面，确保制度的公平性与可操作性。除了奖励制度的完善，宣传力度也要同步加大。通过进一步加强政策宣传，让更多的群众了解到医疗保险欺诈的危害，理解打击医疗保险欺诈行为的必要性，提升他们参与监督的积极性与自觉性，从而逐步营造全民参与的医保诚信文化氛围。此外，医保部门还应当积极畅通举报渠道，向社会公布举报电话、网站、微信、信箱等联系方式，方便群众举报医疗保险欺诈行为。
（三）完善风险预防体系
1.依托大数据构建医保反欺诈平台
构建有效的信息监管平台是提升医疗保险欺诈监管效率的关键，医疗保险欺诈的实质是对数据信息的监管。首先，可以基于数据挖掘技术构建医保反欺诈模型，通过对医疗费用和报销数据的分析，挖掘出潜在的异常数据，反欺诈模型能够自动预警，并识别出可能存在的欺诈骗保行为。这种技术可以帮助监管部门及时发现和处理可疑的医保申请和基金使用，从而减少医保基金的流失。医疗保险欺诈数据模型的学习能力使其能够不断更新与完善，适应新的欺诈骗保手段，有效提高医保反欺诈的准确率和效率。其次，借助互联网技术优势，依托大数据管理，打破“信息孤岛”，将过去以事后为主的监管模式逐步转变为事前监管和事中监管。一方面，加强纵向信息沟通，通过上下级部门的有效协作提升监管的效率和执行力。另一方面，构建横向跨部门信息共享平台，通过统一技术标准和接口，打破信息壁垒，实现多部门协同监管。
2.建立联合信用惩戒机制
诚信是现代社会与保险行业的基石，任何欺诈行为都会严重破坏医疗保险体系中的诚信原则。通过建立联合信用惩戒机制，将涉及欺诈骗保的单位或个人纳入社会征信体系，公开曝光其失信行为，可以有效提升公众对医保基金诚信使用的重视程度，促使医药机构和参保人员自觉遵守相关法律法规，减少欺诈行为的发生。此外，可以建立与社会征信体系相衔接的医疗保险欺诈“黑名单”或者“负面清单”制度，明确将骗取医保基金的单位或个人列入该名单，并将其相关信息上传至各级信用信息共享平台，以此警示公众，强调失信行为的严重后果。通过公开透明的方式，让医疗保险欺诈者的失信行为为社会所知，直到其归还骗取的医保资金及相关利息。这一举措不仅有助于追回流失的医保基金，还能够有效震慑潜在的欺诈行为，推动医疗保险体系的诚信化管理。
（四）优化行刑衔接制度
1.建立有效的证据转化机制
行刑衔接制度的优化需要处理好医保行政执法与刑事司法证据的转化衔接，医保行刑证据转化衔接难是医保行政执法与刑事司法衔接不畅的核心问题，也是“以罚代刑”现象存在的主要原因之一。执法人员在办理医疗保险欺诈案件时，应当强化证据意识，充分认识到证据在案件侦办和法律程序中的核心作用。通过对执法人员系统化的培训，提升其对书证、物证、言词证据等不同形式证据的处理能力，使搜集到的相关证据可以为后续的司法程序提供坚实的基础。此外，还可以采取公安机关适当提前介入的方式，让公安机关引导医保执法人员在取证过程中遵循刑事诉讼法的相关规定，确保证据的合法性和可用性。
2.健全联席会议制度
健全联席会议制度是加强行刑衔接中多部门协作和信息共享的重要途径。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，离不开多部门之间的沟通协作。医保监管相关部门与司法机关可以通过定期开展联席会议，就医疗保险欺诈案件的证据搜集、法律适用、案件审理等方面进行沟通交流，减少因意见分歧而影响案件处理效率的情况。同时，联席会议制度的健全还能够促进行政执法和刑事司法之间的资源整合和优势互补。例如，公安机关可以采取刑事手段，对案件进行深入的调查取证；医保部门可以凭借自身对医保系统专业知识的了解，分析涉案医药机构和参保人的欺诈骗保行为；司法机关可以为案件的处理提供法律支持，确保案件的调查和处理在法律规范的框架下进行。这种多部门的常态化沟通和合作机制，不仅有助于行刑衔接制度的进一步完善，而且能够形成打击医疗保险欺诈行为的强大合力，有效增强案件处理的及时性和准确性。
3.建立案件移送回转机制
为了进一步加强行政执法与刑事司法之间的衔接，提升打击医疗保险欺诈案件的整体效果，应当建立健全行政执法与刑事司法之间的双向移送、移送回转及信息反馈机制。在处理医疗保险欺诈刑事案件的过程中，相关案件不应仅仅是从行政执法机关向司法机关单向移送，需要在整个执法过程中的不同阶段建立双向流通和反馈机制，确保案件的处理更为全面、可靠。具体而言，人民检察院对作出不起诉决定的医疗保险欺诈案件、人民法院对作出无罪判决或者免予刑事处罚的医疗保险欺诈案件，认为依法应当给予行政处罚的，应当通过提出检察建议或者司法建议的方式，移送医保行政部门处理。这一机制的建立，既能避免案件因证据不足或其他问题在刑事程序中停滞不前，也能确保欺诈骗保案件中存在的违法行为承担应有的行政责任，保证整个案件处理的连续性。
