传染性公共卫生领域事权与支出责任划分的法治进路

陈雷

(华东政法大学经济法学院副研究员)

【摘 要】新冠肺炎疫情对公共卫生体制尤其是传染病领域的公共卫生服务提出了更高要求，并集中反映在事权与支出责任的划分以及与卫生管理体制之间衔接性的优化。31个地区在传染性公共卫生领域事权改革方案的差别化对待，体现了地方在治理思路上的不一致性。解决问题的关键一方面需要在疫情等级性和事权内容类型化基础上确定事权的法律属性，理清事权体系下基本公共卫生事权和重大公共卫生事权在传染病防治中的法律关系；另一方面需要在“保基本民生、保工资、保运转”政策目标下，明确事权的层次性划分和支出责任的直接性与间接性差异，推动事权改革与卫生管理体制改革的协同性，并发挥省级政府在区域治理中的统筹作用。在习近平总书记健全“公共卫生服务体系”和“国家公共卫生应急管理体系”重要精神指导下，实现传染性公共卫生财政治理向常态型与应急型并重的共同事权模式转变的法治化策略目标。

【关键词】事权归属；支出责任；公共卫生；优化配置

问题的提出

新冠肺炎疫情给全球带来的影响体现在社会公共治理的诸多领域，政府在应对传染性公共卫生突发事件中的权责分配本质上属于公共卫生服务的供给范畴，也是现代公共服务体系的重要环节。党的十八届三中全会对于现代财政制度战略思路的表述，核心在于事权与支出责任相适应。因此，寻求公共卫生尤其是传染性公共卫生领域事权与支出责任划分的规范性，理顺政府间在传染病防治中的职能分配，是更好地应对疫情并推动公共卫生治理法治化的关键。正如疫情爆发后，习近平总书记提出要健全“公共卫生服务体系”和“国家公共卫生应急管理体系”，体系健全的前提和基础就是职能的优化即政府间的各司其职。

事权是一级政府履行公共服务供给中需要承担的职责。传染性公共卫生领域的事权，探讨的是政府在传染病的预防、管理、应急、救治等相关公共卫生领域的职责界定与划分问题，事权的划分又是确定支出责任的基础。总体上看，该领域事权内容主要包含了公共卫生服务事权和机构能力保障事权两大类，前者又涵盖了基本公共卫生服务和重大公共卫生服务的供给，后者指的是政府为履行上述服务而配套的相应能力建设，包括传染病医疗卫生机构、传染病控制机构、政府健康管理与监测预警机构、传染病监管执法机构等，这也是“财为政服务，财政是国家治理的基础和重要支柱”的体现。从公民获得服务的角度看，前者是事权规制的重点，一般可以归入直接性支出，后者主要为间接性支出，是为实现前者进行的配套保障，这是基于“保基本民生、保工资、保运转”的事权改革目标进行的划分，以更有利于理顺政府的活动边界和操作基准。传染病防治不同于其他公共卫生领域的特殊性在于外部性、扩散性、紧急性、跨区域性等特征，无论是在政府的管理体系还是事权改革中均具有专门规制的必要性。

当前关于传染性公共卫生领域的事权研究，在法律界定、体系范畴以及疫情等级性和类型化基础上的划分基准等还不尽完善。首先，在研究视角上多聚焦一般公共卫生领域的均等化问题，对传染病这一特殊领域关注不足。而且倾向于公共卫生服务与医疗服务合并研究，两者虽然存在交叉，例如在传染病爆发期间，政府下拨专款用于紧急甚至免费的医疗救治服务，但本质上属于传染病的“应急处置”范畴，区别于政府提供的其他疾病的医疗服务。因此对传染病防治具有专门研究的必要性，需要配置更为有效的法律框架和事权机制以调整疫情传播过程中特殊的社会关系；其次，在事权内容以及类型化方面，现有研究更侧重于政府内部管理体系的完善而非政府间职责的分配，研究对象主要分散在应急指挥事权、疫情监测与发布事权等项目，且更聚焦常规管理措施和常规突发事件；再次，在事权划分思路上，学者多主张建立健全分级、分层、分流等重大疫情救治机制尤其是基层的防控能力，本质上依然是行政隶属决定事权的划分模式，且总体上沿用公共事项受益范围、信息复杂性和不对称性、效率原则等经济学划分标准。相比之下法学划分标准例如健康权等基本权利保障在政府事权中的共同性要求易于被忽略，共同事权的制度意蕴尚未得到重视；最后，在划分体系上，学界研究更多聚焦公共卫生事权中的基本公共卫生服务，对于重大公共卫生服务以及机构能力保障事权的关注依然欠缺，对于支出责任的转移支付依然沿用传统的财政治理思路。这就容易导致事权架构体系的不完整，也不利于指导事权改革与其他相关改革的协同性。

一、传染性公共卫生领域事权与支出责任的现状梳理与制度反思

解决传染性公共卫生领域事权与支出划分问题，需要从规范和实践两个层面进行现状梳理，总结事权改革中存在的集中性问题，并从现代财政制度法治化的视角进行制度反思。

（一）现状梳理：以中央和31个地区的实践样态为范本

在中央层面，我国当前关于传染性公共卫生领域的事权改革是以《传染病防治法》《基本医疗卫生与健康促进法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规以及国务院出台的一般领域和医疗卫生领域央地事权改革方案等规范性文件为基础。总体上看现有法律依据确立了分级管理、属地为主的标准，主要是在强调地方尤其是基层政府的责任，并体现在疫情报告、隔离执法、医疗救治和物资保障等事权项目中。首先，在规范的衔接性上，央地财政事权改革方案确定的全国性重大传染病“防治”为中央事权，而医疗卫生领域的改革方案则将跨区域的重大传染病“防控”也纳入中央事权，虽然体现了事权改革的不断递进，但在规范依据方面也需要同步推进，并且“防治”与“防控”对机构设置与人员配备等财政支出的要求也有所差异；其次，在制度的衔接性上，“保基本民生、保工资、保运转”的政策目标蕴含了事权的类型化以及支出功能定位上的直接性与间接性差异，但事权与支出划分同现有的卫生管理体制之间并未体现出相应的协调性，尤其是能力建设事权主要还是根据隶属关系进行划分，因此需要明确传染病领域能力建设事权的特殊性；再次，在事权内容的确定性上，国务院改革方案在进行事权内容列举时虽然将医疗事权与公共卫生事权进行了分离，但由此也会造成一些不确定性，因为传染病防治本身也包含了医疗救治，两者存在交叉领域需要在公共卫生事权体系中单独明确，否则突发传染病的应对将面临“防控”与“治疗”分离的问题，这也进一步凸显了传染性公共卫生领域的事权改革具有专门规制的必要性；最后，在事权的法定性上，《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》只是强调了分级领导，《基本医疗卫生与健康促进法》对基本公共卫生服务进行了列举并要求各级政府提供财政保障，但还需要进一步细化财政事权归属与支出分配。

此外，需要注意的是，虽然中央从统筹全局的角度将全国性重大传染病防治划分为中央事权，但地方尤其是省级政府在事权改革中的作用也至关重要，决定了中央政策的落实以及本区域传染病防治的财政效果。因此，各地事权改革作为中央与地方“两个积极性”中地方积极性的体现，应当是未来改革的关键。通过对地方改革方案的梳理，31个地区存在以下治理思路：第一类是作为地区重大传染性疾病直接划分为地方共同事权；第二类是沿用基本公共卫生服务的治理思路界定为地方共同事权；第三类是按照等级性、区域性和严重性程度分别划分为省级事权和市县事权，不再采用共同事权，在事权执行过程中涉及到委托执行的，依然由委托方通过转移支付的方式负担；第四类是在第三类基础上采取多种事权模式，即一级事权与共同事权并存的分类分级模式，部分事项例如应急处置等划为共同事权；第五类虽然也是采取多种事权模式，但将全省性或跨市县的传染病划入省与市县共同事权，如果是市县区域内部危害较小的传染病则为市县事权。各地治理模式的差异固然有客观原因，但也体现了认知层面的不一致，例如部分省份对于传染病防治是直接参照基本公共卫生服务，部分省份是纳入重大公共卫生服务，还有部分省份是将传染病防治的具体项目分别划入上述两类服务，“重大”和“基本”是否“泾渭分明”还是相互配合，界分和认定的标准也亟需明确。事权与支出责任改革是一个复杂体系和系统工程，并非单一的划分原则可以解决所有实践中的问题，同时还需要在公共卫生事权之外理顺能力建设事权的保障问题。然而在能力建设事权方面，地方的改革方案依然是以医疗机构的隶属关系作为划分依据，由此也会造成事权改革与管理体制改革的不协同性。

（二）制度反思：权利保障的法定性与共同性要求

通过对当前公共卫生财政体制在规范和实践层面的梳理，事权与支出改革需要进行的制度反思体现在：首先，地方改革方案并未上升到法律层面，地区间的各自为政体现在事权的法律拘束力、财力充实度的保障、决策与实施的统筹、法律责任的不足等多个方面。而且实践中事权内容并不明确，公共卫生服务事权与能力建设事权的关系还需要理顺，事权事项过于分散且存在部门间的职能博弈，不利于行政效率的提升。虽然政府改革方案强调上级或者中央政府视情况补贴，本质上依然是裁量权的保留，因为公共卫生支出的投资回报周期往往更长，故而法定性的缺失不利于权利保障的具体化。

其次，公共卫生服务对应公民健康权等基本权利保障，属于政府法定义务范畴，在事权配置中主要映射为共同事权和委托事权两种模式，即政府义务的共同性在多层级政府中的体现，以强化高层级尤其是省级政府的法律责任。部分地区的改革方案依然是概括性按照传染病所在范围和严重程度从基层往上逐级划分为了一级事权而非共同事权，并未体现基本权利保障的共同性原则。相比之下山东、云南等地将传染病防控划分为省级事权，应急处置为共同事权，或者将传染病防控全部划入共同事权是符合公共卫生服务法律属性的要求。此外，在事权的统筹决策和分级实施中，中央事权更多聚焦全国性和跨区域性传染病防治，那么在地方，省级政府的规则制定和统筹作用就愈发凸显。因此实践中共同事权模式和省级政府委托事权模式应当是事权改革的主要方向。

再次，地方改革方案并未区分事权事项的差异性，例如传染病虽然更多被划归重大公共卫生事权范畴，但也存在基本公共卫生事权的相关内容。后者倾向于“常态性”配置，前者虽然更多倾向于“应急性”配置，但同时也需要“常态性”配置予以补充。未来的改革中应当结合疫情等级的动态调整、“重大”的法律认定和转化等来明确常态性事权与应急性事权的划分与支出标准，而不应照搬基本公共卫生服务或一般性疾病的应对模式。

公共卫生同教育、就业、住房等基本公共服务一样，在以往的财政治理改革中也面临着事权下移、财权上移、事权与支出不适应以及同卫生管理体制改革衔接较弱等现实问题。例如新冠肺炎疫情在湖北地区迅速传播过程中，地方的事权与支出层级同原有的卫生行政管理、医疗卫生机构和慈善组织等的隶属关系并不一致，不利于上级乃至中央政府跨区域统筹协调和防治效率的提高。尤其是受隶属关系影响，部属医院和省属医院往往获得更高的财政支持，而管理上也不在市县级政府及其卫生管理部门节制范围内，这也是为什么疫情爆发后，不同层级的慈善组织和医疗卫生机构之间会产生医疗物资募捐后的分配争议，这本质上依然是事权的决策统筹与支出责任的分级实施之间并未得到协调。如何通过法定的事权体系配置政府间的支出责任，是当前亟需解决的问题。

二、传染性公共卫生领域事权与支出责任划分的理论基础

在国家治理能力现代化的法治体系中，解决政府间的权责分配还是应当回到事权与支出责任这一核心工具以及公民健康权等基本权利保障的核心目标。正如前文所述，公共卫生服务事权是规制的重点，能力建设事权是配套保障。因此研究逻辑应当是在明确传染性公共卫生服务事权的法律属性和类型化基础上，进一步理顺能力保障事权与政府管理体制改革产生的“财政交集”，通过事权与支出责任的理顺推动相关领域改革的协同性。

（一）传染性公共卫生服务的法理分析：事权划分的目标导向

传染性公共卫生服务对应公民维持健康的权利，属于基本权利体系的应然范畴，《宪法》在第45条也规定了公民在年老、疾病或丧失劳动能力时有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。同时，在总纲中也规定了国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。《基本医疗卫生与健康促进法》进一步明确了国家和社会尊重、保护公民的健康权。经济学理论认为解决负外部性疾病的扩散必须由政府主导，市场是难以有效供给的，甚至负外部性明显度较高的传染病应当纳入免费治疗的服务范畴。反之，如果以消极不作为的方式应对传染病传播，不仅是对健康权积极性与消极性权利属性的混淆，也将难以有效实现健康权和正常社会秩序的维护。

传染性疾病作为公共卫生领域的特殊类型，在病理上具有扩散性、传染性、紧急性等特征，在法理上则具备外部性、跨区域性、等级性、应急性和法益恢复性等特征。因此，一方面该类公共服务同《传染病防治法》等应急性法律体系密切相关，不同于其他公共卫生服务所具有的常态性和稳定性，具有动态调整和应急统筹的法律需求。此次疫情在传染性程度上远远超过了2003年SARS病毒，在病理学上最明显的特征是病原体的复杂性、传染病体的需要隔离性，以及传染源、传播途径和易感人群等基本要素的程度较强。因此在疫情防控常态化背景下，事权划分应当凸显常态性基础上与应急性的协调；另一方面，在对事权与支出责任进行配置时，需要将权利保障的共同性要求同跨区域性、高层级政府的统筹性与低层级政府的分级实施相结合，同时也兼顾经济效率原则、财力需求度以及激励相容度等要素的考量。有学者认为，具备公民基本权利属性的公共服务应适当上提由较高级别政府统筹或直接实施，同时根据事权类型设置支出比例。这也是该类事权应当根据事权项目划分为共同事权甚至较高层级政府一级事权的法理基础。

在法理分析基础上，还应当基于疫情等级建立动态调整机制。事权划分的最佳方案往往随着居民偏好、公共服务的供给成本、技术约束以及区域条件等情况的变化而及时调整。尤其是新型病毒传染病等突发事件伴随着病理学等级性的认定和传播危害程度的变化涉及到事权的动态调整，在法律责任、权利义务关系，以及与行政管理职权相关的监督执法、应急指挥、预警报告等事项的安排上都需要相互协调。例如，在疫情爆发初期，新冠肺炎并未纳入国家原有的传染病防控类型，对病理学的认知也存在逐步深入的过程，此时就需要赋予政府必要的事权动态调整机制以迅速应对突发事件。而在疫情得到控制后，随着防控等级的下降，事权调整也应当及时跟进，正如浙江省的改革方案根据不同等级设置不同的事权配置模式。

（二）传染性公共卫生服务的类型化：理顺支出责任的关键利益的类型化和层次性是利益保护的立法基准，在法律漏洞的填补和法律解释适用的过程中更为明显。因此如何进行利益识别的类型化和层次性保护，避免财政权力的缺位并推动法益保障的协调性需要在未来改革中进一步细化。以美国为例，视具体情况分类拨款也是联邦向地方进行财政补贴的重要方式，在公共卫生和医疗领域同样适用。利益的类型化决定了公共服务的类型化和层次性，这也是政府间支出责任得以分类整合的关键。

从事权尤其是财政事权的属性看，围绕一级政府运用财政资金提供公共服务的财政支出也存在直接性与间接性的区分，两者可以形象化为补需方与补供方，这也是“财为政服务，财政是国家治理基础和重要支柱的表现”。正如前文所述，结合现行改革方案的事权列举来看，事权支出主要包括公共卫生事权和能力保障事权，前者包括基本公共卫生服务和重大公共卫生服务，在传染病防治中两者是相辅相成的。因此传染病防治应当统筹上述两类服务并界定为直接性支出，即以重大公共卫生事权为主，兼顾基本公共卫生事权。后者是为履行各类服务而进行的机构保障，具体包括医疗卫生机构体系、中医药事业发展体系、卫生行政管理体系和卫生监督执法体系等，其中前两者是直接面对公共服务的受益群体，在德国公法中被界定为持续提供公共服务的“公营造物”，因此也应当划入直接性支出的范畴。后两者宜界定为间接性支出，包括组织、管理、监督执法等，这也是“保基本民生、保工资、保运转”这一事权目标的集中体现。因此事权改革的实践并不仅仅局限于公民直接享受的各类服务即“保基本民生”，也包括卫生保障体系和卫生健康管理等必要支出，即“保工资”和“保运转”。进行上述区分也是为了在政府有限财力条件下明确划分原则的价值衡量和操作基准，即一方面遵循以直接性支出为主，间接性支出为辅的政策思路。正如财政部部长刘昆也指出各级财政正在持续压减医疗卫生领域的行政支出，随着近年来通过压减 “三公”经费和提升行政效率，卫生行政支出等间接性支出占比持续下降，使更多的财政资金用于医疗卫生机构保障体系以及公共卫生服务等直接性支出的建设发展。另一方面直接性支出涉及到公民直接享有公共服务的基本权利保障，具备国家保障义务的共同性要求，应当更多被划入政府间共同事权或高层级政府一级事权，以强调支出责任的平衡。而间接性支出因为对应必要的行政隶属关系，在事权设置上可以主要考虑同级政府的因素，但同时也不应忽视该类事权的特殊性，部分事项如疫情监测预警和报告体系划入共同事权更有利于畅通信息渠道加快政府反应能力。

三、传染性公共卫生领域事权与支出责任的优化配置

（一）优化配置的基本思路：常态性与应急性并重

在具体的事权配置中，部分省份将传染病防治纳入重大公共卫生服务范畴，体现了与基本公共卫生服务的区分，即两者在事权面向、事权状态属性以及相应的机构配置等方面存在差异，但也忽视了两类服务的相互配合补充。从政府改革方案看，重大公共卫生更多聚焦疫情发生期间的应急性防治，但对于疫情发生前和结束后在基本公共卫生领域的常态性要求还存在不足。因此，一方面，应当强调公共卫生事权领域两类服务的相互配合，而不应当再坚持“泾渭分明”的规制思路，并重点突出重大公共卫生服务这种应急性事权项目。另一方面，能力建设事权除了紧急状态执法之外，其他项目宜主要划入常态性事权配置中，同基本公共卫生事权共同构成了常态性事权的主要内容。部分地区的改革方案虽然对能力建设事权进行了列举式概括，但并未对常态性事权和应急性事权进行区分，从规范制定本意看也更倾向于常态性配置，只有涉及到不同隶属关系的医疗卫生机构在承担必要的传染病紧急救治的情况下，委托方或受益方政府才需要对并不隶属于本级政府的医疗卫生机构给予“合理”补助。因此，现有制度设计对应急性事权的配置还存在补强空间。

综上所述，在事权类型化基础上，常态性事权更多体现为机构改革保障建设、公共卫生健康能力、中医药事业传承发展、疫情过后的社会恢复等能力建设事权和以预防服务、健康免疫、医疗补助等卫生健康管理为中心的基本公共卫生事权。应急性事权重点体现在以紧急救治为核心的重大公共卫生事权和剩余的能力建设事权项目，例如应急统筹指挥与执法、紧急状态的政府采购和公益捐赠等，两种事权在直接性支出和间接性支出中存在交集。此外，两者之间也存在动态转换的问题，如新冠疫情严重扩散期，政府对紧急救治可以实行财政买单，但在疫情控制之后的常态性防控中，政府无需继续履行财政全面支出义务。还有公共卫生的应急指挥应当随着病毒病理性研究进程和疫情发展过程及时调整，在紧急状态下的政府采购和公益捐赠也应当根据应急指挥事权的归属进行统筹实施，以克服隶属关系的科层制成本，疫情过后的社会恢复同样需要各级政府通过积极的财政支出共同实现。

（二）优化配置的层次性路径：事权与支出责任划分的制度设计

从西方国家社会保障体系的划分思路看，事关公民基本权利等切身利益的公共服务，例如教育、卫生等均由多级政府共同负责甚至是高层级政府直接负责，体现了基本权利保障的共同性要求。共同事权的制度意蕴凸显了对高层级政府财政支出义务和监管义务的强化。当然，具体的实施方可以根据事权属性交给具有供给优势的层级政府实施，体现了治理能力现代化中的政府间合作。例如英国早在二战后就开始实施由政府免费提供的全民卫生医疗体系，基本上覆盖全部机构建设、人员配备、药品管理在内的医疗卫生服务。当然，从严格性角度，公共卫生服务和医疗服务存在区别，医疗服务并非纯粹公共产品，私人和市场有较大的参与空间，因此从“举轻以明重”的规制思路看，传染性公共卫生服务基于病理上的传染性和社会危害性，更应当强调共同事权和委托事权，尤其是提高省级财政在区域治理中的覆盖面与统筹能力，以实现事权与支出责任相适应。当前地区之间尤其是中西部基层公共卫生支出的差距，也是由基层政府承担了较多支出责任，高层级政府的支出比例和统筹能力不足造成的。

因此，通过对法律原则与经济原则的统筹，可以明晰事权划分的一般基准：首先在公共卫生事权领域，在两类服务相结合的基础上，应将全国性或跨区域的重大传染病防治中的应急性事权主要划分为中央事权和部分共同事权，并采取委托事权的配置模式将中央政策通过地方落到实处，而常态性事权主要设置为中央与地方共同事权。同时省域内相应疫情等级的传染病防治也应当遵循应急性事权主要为省级事权，常态性事权主要为省与市县共同事权的治理思路。当然，具体到部分特定项目，例如常态性事权中的市县自主实施项目可以基于属地性和效率性划入市县事权。此外，事权设置的另一个关键就是疫情等级的确定，传染病的动态性需要畅通监测预警的事权通道，但同时考虑到科层制的多重划分不利于疫情等级的快速确定且地方对疫情了解更具有信息优势，因此将传染病等级的监测、判断和发布设置为共同事权更为合理。相比之下，能力建设事权的划分更为复杂，一方面，从降低改革成本和风险的角度看，医疗卫生机构在现阶段应保持同级隶属关系的财政支出体制，但在特定的传染病防治项目中，应当打破这种隶属关系的限制，体现传染病治理的特殊性，避免因为隶属关系的不同导致财政供给能力的差异化和不平衡性。

常态性事权的设置主要是基于区域管辖范围和预防属性确定事权归属，应急性事权的设置主要是基于疫情防治期来确定。正如前文所述，由于传染性疾病大多具有地理上的跨区域性、病理上的传染性以及社会效果上的外溢性，因此即使是地方性且疫情等级较低的传染病，在部分基础事权项目上依然应当遵循中央与地方共同事权划分模式，这也是鉴于其在法理上具备央地共同事权的职能特征和外观属性，有利于改变事权下沉和转移支付在资金安排上也往往需要基层财政“拼盘”的情况。传染病防治事关公民健康权等基本权利，是国土空间内《宪法》赋予的强制性保障义务在支出层级上的具体体现，需要体现从地方到中央多级政府参与的共同性要求。因此无论是全国性还是地方性传染病，涉及到与公民基本权利直接相关的健康服务、常规免疫、预防接种、卫生紧急救治等均应纳入中央与地方共同事权。此外，省级政府作为地方最高层级政府，享有区域调控权，也理应在任何等级的传染病防治中发挥更多的统筹和支出责任。

结语

新冠肺炎疫情凸显了加快理顺政府间财政边界的必要性。事权与支出划分作为财政治理的核心，在未来需要以公民健康权保障的法律属性出发，强调法学层面权利保障共同性原则和经济学层面的效率激励原则等在划分中的相互协调，细化事权事项及其支出责任的配置。通过常态性事权与应急性事权的类型化，推动直接性支出和间接性支出的合比例性以及传染病领域公共卫生事权和能力建设事权的相互配合，以实现事权与支出责任的优化配置。